医疗保障待遇清单划清政府和市场边界

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聚焦医疗保障待遇清单制度

8月10日，国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（以下简称《意见》），并附国家医疗保障待遇清单（2020年版）。《意见》亮点颇多，明确了我国医疗保险制度由基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三部分组成，体现了民生保障领域的公平性和普惠性，同时确定了基金的可持续和规范化管理，并将对与清单不相符的政策措施进行3年的清理规范期。本期新闻洞察围绕《意见》出台的背景、现实意义以及实施过程中的重难点和对策进行分析，敬请关注。

林春霞

为提高医保统筹水平，缩小地区和人群之间的待遇差距，实现医疗保障制度的公平性和可持续发展，备受关注的医疗保障待遇清单制度经过两年多时间的酝酿，近日正式发布。

8月10日，国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》），并附国家医疗保障待遇清单（2020年版）。《意见》的出台，标志着关系到我国13.6亿参保人切身利益的医保待遇清单制度迈出了关键一步，这也是国家基本公共服务民生支出清单管理改革的试点。

全国范围内要走一盘棋 明确划分权责边界

接受采访的专家认为，《意见》明确划分权责的边界，其出台的重要价值和意义在于促进医保制度的公平性和可持续性，同时也给未来发展留出了空间。

“《意见》亮点颇多，还比较接地气，其核心内容旨在全国范围内要走一盘棋，体现了民生保障更加公平更可持续。”国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛在接受采访时说。

冯文猛分析认为，从《意见》内容来看，有三点指向比较明确，一是对基本制度和政策作了安排，要点明确。基本制度、基本政策、基金支付范围、不能支付的范围都有了明确规定。以前是相对笼统的，现在更加具体，“基本”中所含的几个关键要素都明确列了出来，便于更好执行和实施落地。二是针对性强。《意见》强调，各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。这一做法就是针对近些年不断凸显的人群之间和地区之间保障水平不等、差异过大导致的保障公平性受到影响的问题。针对性措施的出台，有望让这一问题得到更好解决。三是给了3年清理、衔接的过渡时间。当前，不同地区和不同人群的待遇还存在差异，医疗保障也是涉及多方利益的复杂问题，在解决现存问题中，需要做好协调，遵循平稳过渡的做法，而不能简单实施一刀切。

业内人士解奕炯向表示，医疗保障待遇清单包含着基本制度、基本政策以及医保基金支付的项目和标准，还有不给予支付的范围，这几项都列得清清楚楚。这是第一次从政府的层面给予医保支付设立了一个基准线，明确划分了权责的边界。

“有了这个《意见》和清单，政府在医保上的行政行为有了基准，哪些是行政部门该做的事，哪些是需要市场发挥作用的，都列得非常清楚。”解奕炯认为，同时，这也给未来发展特别是商业保险发展预留了一些空间，发挥了补充制度的作用。

此外，解奕炯认为，医疗保障制度在改革的过程中，由于不同地区对政策的实施有一些差异，这些差异可能会带来一些对整体发展不利的因素。不同地区的居民享有的医疗保障待遇是不同的，这种地方之间的差距拉大，也形成了医疗保障制度的待遇不公平性，也给医疗保障制度带来了不可持续发展的风险。

“所以，这个清单落地，很重要一方面，就是拉平差距，体现公平性，促进医疗保障制度可持续发展。”解奕炯说。

五大背景催生《意见》出台

这份《意见》早在2019年7月就向社会公开征求意见，经过2年多时间的酝酿，于本月正式公布。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在接受中国经济时报社记者采访时说，今年是“十四五”开局的第一年，国家发布该《意见》，意义很深远。从深层次分析，主要有五方面背景。

第一，我们建立社保制度的基本原则是尽力而为，量力而行。医保制度的待遇水平既不能超越我们的历史发展阶段和消费水平，但同时又不能不到位。越位和不到位，都不利于调动各个生产要素的积极性，也不容易满足老百姓的需求，甚至会起到相反的作用，会遭到一些抱怨。所以，用政策的形式对医疗保障待遇清单作出界定，有利于规范基本医疗保障制度的边界。有了政策保障，才能够做到尽力而为、量力而行。

第二，我们的医疗保险制度的统筹层次还很低，现在是以市级为主，社会保险法提出以省级统筹制度的目标尚未实现。由于有的地方对此认识不一致，有的地方超出目前待遇的政策界定范围，有的地方在执行上可能还不到位，因此，出现参差不齐的现象。这样将会导致地方之间的攀比加剧，不利于地区间统筹协调。实施医保待遇清单制度，建立一个全国范围内比较统一的待遇水平和政策，就可以理清边界，让各个统筹单位有据可依，遵照这些基本政策执行。

第三，我国正面临严峻的老龄化问题，老龄化的一个重要方面意味着老年人医疗保障的支出比重就越大，这也意味着医保基金的压力在加剧，可持续性将面临严峻的挑战。现在出台《意见》，有利于及时提高医保制度的财务可持续性。

第四，这对发展多层次医疗保障体系起到促进作用。它规定的是我们基本医疗保险制度的支付边界，相当于规定了基本医疗保障制度的主办人是国家，清晰界定了国家在医疗保障制度中的边界。国家的边界清晰了，就意味着市场的边界也清晰了，这也给商业保险带来很好的预期。形成让制度更具活力，供给更加多样性、多元化的局面。

第五，最重要的一点，待遇清单制度的发布，可以降低老百姓医疗的自费比例。因为，医疗费用已经成为老百姓生活当中的一座大山，看病难、看病贵的问题依然存在，甚至影响了我们人口均衡发展这样一个趋势。

“要想降低百姓看病的成本，那么，医疗保障清单制度非常重要，它清晰界定了医保支付边界，我们的商业保险就会大踏步地前进。”郑秉文表示，目前来看，如果仅靠国家筹资这一块，压力非常大。只有国家筹资、市场筹资、个人筹资这三块并驾齐驱，这样才有可能降低老百姓看病贵的负担。

确定医保待遇标准是最大难点

林春霞

日前，国家医保局会同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》），明确提出，将以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益。《意见》明确了我国医疗保险制度由基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三部分组成，体现了民生保障领域的公平和普惠性，同时，确定了基金的可持续和规范化管理，并将对与清单不相符的政策措施进行清理规范。

保障水准如何确定是最大难点

此次《意见》强调，基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

受访专家认为，由于《意见》涉及到地方政策的规范清理和有些保障待遇过高人群的利益，在下一步实施过程中可能会遇到一些难点，其中，最大的难点是如何确定医保待遇的标准。

国务院发展研究中心社会发展研究部研究员冯文猛对分析说，给出3年政策清理平稳过渡期，实际上给下一步改革和探索留出了空间，在清理的过程中看问题是否复杂，能不能解决，实际操作要考虑现实的复杂性。

“就改革整体来说，我觉得有两个核心难点需要突破。”冯文猛认为，一是要确定保障充分，不要出现因为改革拉低整个保障水平，使保障处在极其不足的状况。二是在保障比较充分的情况下，原来享受额外保障的人群，会不会心甘情愿地放弃额外待遇，如何协调好这种利益关系，这又是一个挑战。

在冯文猛看来，将来政策落地的关键环节就是保障水平、待遇的界定，保障水准与居民的实际需求，地方的财政能力这三者之间能否实现匹配。“提供保障是需要的，有保障才能确保大家没有后顾之忧，但是，过高水平的保障，是不可持续的，没有一个国家能承受得住。”冯文猛表示。

业内人士解奕炯向表示，《意见》在实施和推进过程中的难点，可能就在于目前地方政策差异性的存在。

《意见》提出，由政府出台牵头，原则上用三年的时间完成清理和规范，做到同国家政策相衔接。

“《意见》既明确了国家统一制定的原则，同时又给各地有一定的操作空间。”解奕炯说，从目前的政策来看，在医保目录上表现的原先省级医保目录将不再进行新批。各地要严格按照国家基本医疗保险药品目录来执行，原则上不再制定变通的方法和增加目录。

加快制度改革步伐势在必行

此次《意见》对下一步做好3年衔接过渡的监管责任也提出了要求。《意见》提出，建立健全适应清单制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等，对执行不坚决、不彻底、不到位的，督促纠正，追责问责。

全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文对说，下一步推进的难点有以下方面。首先，认识上存在偏差。这种偏差或导致在执行上参差不齐。所以，需要提高认识，要认识到国家立法的严肃性。其次，在制度建设上要加快脚步。各地待遇水平的差异性，根源在于统筹层次太低，提高统筹层次是解决这个问题的制度性手段。

郑秉文认为，福利是有刚性的，3年过渡期逐渐清理，最后达到完全严格地执行待遇清单制度，这是符合中国国情的，既要严格执行，但是又不能引起反弹。

“我们应该执行一个统一、公平、公正的制度，这是国家基本医疗保障制度的原则，纠正的时候应该留出一些过渡期。”郑秉文说，所以，加快制度改革势在必行。“十四五”期间要向省级统筹推进，应尽快实现省级统筹，以防止地方性冲动，遏制地方冲动的根本办法是制度改革。

解奕炯认为，清单管理制度涉及面大，而地方现有的这种差异性政策需要一个梳理的过程，把这些差异政策同时过渡到基本制度框架中，这是医疗保障制度创新的过程，需要有很高的政策水平，更需要勇气和智慧。

冯文猛提出，在下一步实施的过程中，非常关键的一点就是需要倾听来自于不同方面的意见，科学制定待遇标准。首先，要深入了解百姓的现实问题，倾听他们的诉求。同时，也要听取各地不同政府部门的看法以及反馈情况。在广泛听取各方意见的基础上，再进行综合评定待遇标准，尽量照顾多方利益，让政策更加接地气，既能解决大家的问题，又不会出现一些因考虑不全面导致的不利结果。

限定地方医保政策调整权 解决不平衡问题

实习生 庄思静

近日，国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称《意见》），明确了中央与地方医保管理权，提出各地方原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。同时要求，对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。

《意见》强调，在增量部分，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。在存量部分，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

党的十八大以来，我国全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，但仍然面临着医疗保障发展不平衡不充分的问题。

据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国的44.7%，去年已经上升到56.6%。国家医保局副局长施子海介绍，随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。

目前，我国医保政策地区间差异较大，筹资和待遇的不均衡，既不适应人口流动，也阻碍了异地就医、区域协调发展。《意见》的出台限制了地方政府及其有关部门医保政策调整权。从《意见》可以看出，地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。主要体现在三个层面：一是超出保障层次，二是超出支付比例，三是超出支付范围。

中国财政科学研究院社会发展研究中心副研究员朱坤在接受采访时表示，《意见》对于解决各个地方的医保待遇不平衡问题具有非常重要的意义，同时也是此政策最大的亮点。

“我国目前经济发达地区保障待遇要好于不发达地区，待遇清单一致意味着各个地方的待遇保障范围是一致的、平衡的。现存的这种不均衡的问题将通过《意见》得到很好的解决。”他说。

记者了解到，目前地方自行出台的一些报销制度不规范主要包括：有些地方将更多种类的抗癌药、高值医用耗材乃至器官移植纳入医保报销范围；有些地方将体检费用、国家医保目录以外的费用纳入支付范围。

一位业内人士向记者分析，《意见》提出的规定意味着我国医疗保障制度从基层探索到顶层设计、从分散化和碎片化走向统一化和规范化的重大转变，不断实现全国医疗保障水平一体化，引导地方和群众实现合理稳定的预期，确保医疗保障制度公平适度、可持续发展。

“《意见》的出台，要求地方制度向国家层面看齐，禁止建立地方医保制度，地方不得自行出台特殊待遇政策，地方不得自行制定或增加目录内药物。对一些地方目前的医保待遇有限高提低的影响，纠正过度保障和保障不足等问题，体现基本医疗保险的‘保基本’责任。”上述业内人士分析道，对于筹资能力较强的地方，此前的医疗保障待遇较高，在医保待遇清单制度执行后，这些地方的医保基金支出项目和标准必须进行清理规范，医保待遇不能超出国家标准。对于筹资能力较弱的地方来说，此前通过调低待遇保障的方式，维持基本医保的运转，在医保待遇清单制度执行后，这些地方的医保待遇需要提高，以达到国家规定“下限”。

此外，朱坤认为，待遇清单一致除了对于解决医保待遇不平衡具有重要意义，也有助于推进异地就医即时结报。

近年来，随着我国医疗保险的普及，异地就医情况也越来越普遍，为了方便人们的就医，必须进行医保异地结算。异地结算的进行能够很好地满足人们的就医需要，帮助患者节约大量的就医时间，使患者更好地就医。

去年“两会”记者会上，李克强总理明确表示，要用两年的时间，实现全国医保联网解决异地就医直接结算的问题。据人社部介绍，去年年底，除西藏以外，全国30个省、自治区、直辖市都已经实现了省内异地就医的直接结算工作。今年上半年要实现退休异地安置人员的异地就医住院费用直接结算。今年年底将实现李克强总理的要求。

“以前由于各地政策不一样，特别是待遇清单不一致，导致异地就医即时结报的推进成本很高。待遇清单制度执行后，各地推进异地就医即时结报要容易很多，异地就医即时结报的运行成本将会明显下降。”朱坤表示。　　

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