【对话】张开宁：我的医学人类学实践（下）

【对话】张开宁：我的医学人类学实践（下）本站　　张开宁，昆明医科大学二级教授、博导 ；专业为社会医学与卫生事业管理、流行病学

　　张开宁，昆明医科大学二级教授、博导 ；专业为社会医学与卫生事业管理、流行病学。现任云南省健康与发展研究会秘书长。1998—2006年，任联合国开发计划署/联合国人口基金/世界卫生组织/世界银行生殖健康特别项目专家组成员。原卫生部改善生育健康服务项目专家。原国家人口计生委中西部生殖健康优质服务项目专家组组长。退休后继续担任联合国人口基金和联合国儿童基金会专家和顾问，并任中山大学人类健康与发展中心副主任及客座教授、昆明医科大学老教授协会。

　　李福仙：老师把健康社会科学作为自己的追求，我知道老师为了这个目标进行了很多实践，您能具体讲一讲吗？

　　张开宁：由于与哈佛大学和上海医科大学的一个重大国际合作项目，我在剑桥大学还来不及读完博士，就放弃了个人机会和梦想提前回到了国内。当时，国家教委给了我一笔留学回国人员研究经费，我领衔很快完成了“社会医学研究生培养模式研究”课题，获国家教学成果二等奖。在短短几年内，我的职称从讲师到副教授，再到教授，都是破格晋升。行政职务也从教研室副主任到主任，再到公共卫生系的系副主任。有的同事说我这些年顺风顺水，可喜可贺。然而，回头看自己的经历，我认为真正有意义的，还是我领衔创办的昆明医学院健康与发展研究所，以及后来牵头申请了省级健康社会科学研究基地。为了集中精力于我钟爱的健康社会科学研究，我于1995年辞去了昆明医学院公共卫生系的系副主任职务，带领一支很小的团队“创业”，不断地在医学与社会科学结合的艰辛道路上探索。最后力排众议，成立了昆明医学院“健康与发展研究所”。2007年又牵头申请了省级健康社会科学基地，致力于与社会科学工作者的合作。健康研究所后来成了世界卫生组织的卫生服务研究合作中心、世界银行全球卫生改革合作中心，和若干国家的名校建立了长期合作关系。这应该算是自己在体制内为实践医学与社会科学相结合这一梦想的努力吧。

　　李福仙：老师刚刚提到您因为与哈佛大学和上海医科大学合作的一个重大国际项目而没有读完博士就回国了，这个国际合作项目具体是怎么样的呢？

　　张开宁：这个哈佛大学和昆明医学院以及上海医科大学合作的国际合作项目，本来完全是一个纯粹公共卫生范畴的研究课题，研究内容是中国农村的生殖健康服务，包括妇幼保健、计划生育、性病艾滋病防治、青少年性健康方面的服务，重点是服务的需求和提供，包括服务质量以及它的可及性、可负担性等。但是，人类学的方法和视角给了我更多的启发，如为什么民族农村地区的孕产妇产前检查很难做到？当时从我们公共卫生的角度来看，认为问题的根源是缺乏女村医。后来与社会科学院的几位好朋友再次去到村里调研，我发现他们用的方法和我很不同，不是做问卷、开座谈会，而是到处跑、到处看，甚至聊天。讨论的时候他们告诉我：“老张，农村基层需要女村医的事情很早就明确了，其实也已经培训了很多女村医。可是培训出来的女村医却很不容易在村卫生室生存下去，这里有很多社会问题。同样是村医，女村医需要面对比男村医更多意想不到的问题。所以，核心问题不是你们公共卫生看到的缺女村医，要赶快培训。而应该进一步访谈留下来的少数女村医，听听看看她们在开展工作当中的苦辣酸甜，在下次女村医的培训中，让少数成功的女村医分享自己的经历。这样才能找出留不住女村医的原因，才能真正解决问题。”

　　云南楚雄州南华县红山乡的村里。从剑桥校园回到云南山区，倾听男性参与生殖健康的酸甜苦辣，进行世卫组织全球生殖健康需求评估，右一为张开宁

　　那时是1994年，我刚从剑桥回来不久，人类学家的解释使我大开眼界、心服口服。就像女村医的这个问题，我最初其实只看到了问题的第一层，而人类学的视角和方法却能发现更深的问题根源，这使我对人类学的精髓及方法有了初步的认识。经过多项目的人类学实践，我体会到了在公共卫生领域人类学研究理论和方法运用的必要性和意义。云南省是多民族聚居的省份。民族文化肯定会直接影响到生殖健康服务的可接受性、可及性和服务质量等。这样的观点，使我们与哈佛大学和上海医科大学的国际合作研究，设计有了更广的视角，实施也有了更丰富的内容，最后就产生了意想不到的成果，即民族文化是怎样影响到各民族生殖健康服务本身和服务效果的，在民族地区健康服务的设计及提供方面应当力求具有民族文化的敏感性。

　　楚雄州牟定县，与国际专家组同事共同考察云南基层康复治疗，彝族生殖健康实践为世卫组织的全球战略制定提供了有益经验。右一为张开宁

　　张开宁：1996年，我在昆明医学院创办了健康研究所，其宗旨是在公共健康领域开展科研，努力实现医学和人文社会科学的结合。为了做好健康社会科学这个学科建设，我有计划地从云南民族大学招进了民族学年轻学者，从华西医科大学等院校招进了医学博士。健康研究所的特点之一是学科优势和补齐短板的种种努力。

　　在现代医学中，医学统计学、流行病学是举足轻重的分支，它们专门研究健康或者疾病在时间、空间和人间的分布。这些分布有什么特征，一种新的医疗方法和药物有效还是无效，如果有效，效果有多大，这都要通过医学实验加以证实。这里面都离不开大量医学数据的收集整理和分析，医学统计学和流行病学很重要的功能之一就是针对上述重要的现代医学问题设计实验，比如临床随机对照实验，通过数据获得确凿的证据来说明药物或者治疗方法效果如何。现代医学往往在社会上给人的印象是科学、权威、一言九鼎、斩钉截铁。其实，现代医学本身也一直在发展之中，人们对人类健康、疾病或者死亡在科学上的认识还远远不够，很多疾病的病因都还没搞清楚，更多的健康问题是多因多果，由复杂的“因素网络”及其相互作用导致。在医学界，流行病学和医学统计学往往会告诉我们现有的各种医学实验的局限性甚至是问题在哪里。这些讨论激动人心，科学客观，令人脑洞大开，让人们看到了现代医学的另外一面。也就是说，由于种种条件限制，很多医学实验的结论只能是相对的。此外，主要是由于生物变异性和的个体差异，很多医学实验的结论只能基于概率（可能性的大小）来做决定，这是实话实说。因此，医学统计学和流行病学在现代医学领域中举足轻重。这两个学科的很多内容涉及医学科研和实验的思维、方法、数据的分析和阐释，里面的很多技术又是大多数医学工作者，特别是临床医学工作者不熟悉的或不够熟悉的。我自己恰恰在这样的两个学科上受到过系统训练，也做了很多实际工作。所以，如果要说健康研究所在现代医学领域特别是在公共健康领域有任何长处的话，医学统计学、流行病学是我们相对熟悉的学科，而它们恰恰也是现代医学赖以设计科研、阐释规律、解释现代医学知识的重要依据。其次，我在剑桥大学所学习的是社区医学（Community medicine），这在20世纪十年代还是比较新的分支。这使健康研究所有了一个比较好的起点。

　　李福仙：老师刚刚讲到了研究所的一个特点：学科优势和补齐短板。确实，研究所非常重视跨学科的研究，那这个短板是什么，又是怎么补齐的呢？

　　张开宁：健康研究所的短板也非常明显：公共健康领域的主体是人。无论是公共卫生服务的对象还是提供者都是活生生的人，人的行为及其背后的文化，应当得到充分的重视和研究。而社区医学、社区健康必须要了解个人、社区、家庭、个人的行为以及行为背后的思维，这些都离不开社区的文化、族群的文化。另外，社区健康和一个国家宏观的卫生政策、卫生服务的机构关系密切。人类学、社会学等人文社会科学是我们最需要和最重要的支撑性学科。没有这些方面最起码的训练和基础，成为健康研究所明显的短板。

　　记得1997—2000年，由云南省卫生厅妇幼处组织，昆明医学院健康研究所领衔，与云南省妇幼保健院、昆明医学院第一附属医院及大理州南涧县、楚雄州南华县和曲靖市会泽县合作实施了世界银行—云南省卫生厅合作课题“贫困农村妇幼卫生扶贫资金的运作式研究”项目。设计这个项目的时候，我们先在项目县召开了省、县、乡和村共四级的参与性规划讨论会，最后采用了参与性社区诊断的方法。卫生厅主管妇幼卫生的杜克琳副厅长非常同意我的意见，她带着几位处长以及业务骨干人员深入群众，和来自最基层的农村妇女以及村、乡、县的妇幼保健人员一起商量关键问题在哪里，应当怎么解决。我们团队在几个县进行了县、乡、村不同层面的访贫问苦。我们尽可能地走村入户，追求感同身受，极力探索导致当地孕产妇和婴幼儿死亡的因素。之后，大家聚集在一起讨论。在随后的时间里，推动县、乡、村和省共四级的参与性对话和大讨论，设计出了方案，并不断地改善和推进。通过这样深入村寨农户家聊天谈心，确实了解到了一些想不到的困难和问题，针对这些问题就可以做出一些实事求是的设计。

　　例如，这个课题设计有一笔扶贫经费可以用到“刀刃”上，让群众能够通过绿色通道，把危重的贫困的孕产妇和急重症婴幼儿送到医疗卫生系统得到救治。容易想到的是要防止有一些村干部把自己并不是真正贫困而需要帮助的亲属当作救助对象，从而影响项目的科学性。通过和乡亲父老促膝谈心，我发现有一些村干部由于“顾面子”，居然把本可享受救助的自家一贫如洗的姐姐、妹妹家庭故意排除在享受范围之外！后来我在UCLA（加州大学洛杉矶分校）公共卫生学院讲学时，分享了类似的例子，得到了来自不同国家的老师和研究生的好评。他们同意 : 在发展中国家的农村地区做项目时，应当真正深入群众当中，敏感地发现和文化密切相关的信息和事实极其重要。后来，我们把这个3年研究的过程和产出写进了一本书——《贫困人群医疗救助——理论、案例及其操作指南》里，在人民卫生出版社出版。另外，我还带着自己的第一个研究生唐松源到世界银行研究所进行了交流。世界银行专家说，这个项目的设计、实施及评估均有详尽、严谨的记录，其丰富数据有科学而规范的处理，项目关键问题的识别与阐述，重要措施的设计及操作均经受住了实践检验，可作为发展中国家和地区开展贫困人群医疗救助的成功案例进行推广。

　　李福仙：老师还在昆医建立了基地，这个基地也体现了您倡导健康社会科学的思想，能介绍一下这是一个怎样的基地吗？

　　张开宁：2006年，云南省哲学社会科学办公室做出一个重要决定：将要在云南省创建一批省级哲学社会科学的研究基地。我决定牵头申请云南省健康社会科学研究基地。我们建议云南省在创建的哲学社会科学研究基地当中，专门设计一个健康社会科学基地，以便用好云南省的人力资源，在健康社会科学这个非常有前景的领域继续拓展研究，并培养人才。申请的基地通过了规划办的批准，最后由云南省宣传部审批正式挂牌成立，我则作为这个基地的首席专家。此后，我每年提出基地研究课题，由规划办向全省公开招标。之后经过严格的评审正式立项，由哲社办核准研究经费。

　　2007年在我们基地提出的重点研究课题中，有一个是针对云南省当时艾滋病传播非常严峻的现实，提出了“艾滋病防治的健康社会科学研究”。除了公开招标外，我专门找到云南省社会科学院的杜娟老师合作，共同来牵头申请艾滋病防治这样一个健康社会科学的研究。我们设计的主线是 ：围绕医学心理学、社会医学、医学人类学等六个子学科开展研究，再进行综合研讨。杜娟老师带着一个民族学研究团队，在中缅边境一个佤族村寨，运用人类学方法进行了艾滋病污名与歧视问题的调查研究。该团队运用了人类学田野调查方法，和村民一起生活，在建立信任关系的基础上，通过参与观察、深入访谈等方式进行信息收集。在获得第一手田野资料的基础上，通过分析语言、媒体资料以及案例，以污名理论为主要理论分析框架，结合人类学的文化研究视角，找到了莱卡佤族农村社区艾滋病污名与歧视产生的社会文化根源，以及艾滋病感染者采取的污名应对策略。我本人则带一支以昆明医科大学公共卫生的研究者为主干的团队，开展艾滋病防治的社会医学研究。我和杜娟老师合作的这种模式，可称为“拼盘式合作”，也就是结合人类学、社会医学、医学心理学等学科，大家先有一个统一的设计，对整个研究的目的、方法学以及观点阐述方式等达成共识，接着就分别在自己的领域，按照自己熟悉的方法和学术规范进行研究，而后，我们再一起进行综合和整合性的研讨，并得到结论。最后拿出来的成果相当一个“什锦拼盘”。虽然这种合作方式有明显的局限性，但也不失为一种健康社会科学的研究模式吧？

　　李福仙：老师进行了这么多尝试，您自己也称这些尝试为体制内的探索，那么，想必研究会这一民间组织的创立就是体制外的实践了，请老师也讲一讲研究会。

　　张开宁：在剑桥大学留学期间，我为了昆明医学院医学统计教研室的长期发展，寻找全球医学科研新的方向，锁定了生殖健康（reproductive health）这个前沿领域。reproductive health当时在英文世界里也算是一个全新概念，它包括妇幼保健、计划生育、性病艾滋病防治、青少年性健康等方面，得到世界卫生组织的高度重视。1993年初，我从剑桥大学带回到国内一个与哈佛大学和上海医科大学合作的项目。在这个基础上，为了促进医学与社会科学的合作研究及结合，1994年3月，我与邓启耀等一批朋友还产生了创立一个民间研究机构的想法，1994年3月7日，云南生育健康研究会（Yunnan Reproductive Health Research Association,YRHRA）就在昆明医学院一间普通教室里正式成立。我们为了突出社会科学，去医学化，把reproductive health翻译为“生育健康”，所以也把创立的这个民间研究机构取名为“云南生育健康研究会”。1998年，我牵头向世界卫生组织（WHO）提交了一份成为其全球生殖健康培训中心的申请。通过严格筛选后，在全世界确定了6个WHO全球合作中心，而云南生育健康研究会就是其中之一，也是亚洲唯一的培训中心。由此，YRHRA就有了很多可以派骨干到瑞士日内瓦、德国海德堡等地学习的机会。当时到国际上学习的机会还是非常难得的。这个培训是全英文进行，内容分为六个板块，包括生育健康服务方面的研究、生育健康权益等。我提议并经理事会批准后，决定每个板块均分别选择两个人作为骨干师资培养，到国外学习，一位具有医学背景的，一位来自人文社会科学的，推选时也注重性别的均等，可以使女性和男性在视角上相互补充和支持。从日内瓦和海德堡等地学习归来后，这批骨干师资继续相互帮助，取长补短，精心备课，所提供的生育健康服务培训得到国内外广泛认可。此外，我们还多次培训了越南、缅甸、老挝等国的国家级生殖健康服务相关的政府官员、民间组织和技术服务机构的骨干，为健康社会科学在亚太地区的传播写下了历史性的一页。

　　日内瓦，联合国世界卫生组织总部。将对他者文化的敬畏、尊重和理解，融入国际组织顾问的日常工作之中

　　说到我和邓启耀等人“朋友式的合作”，还不得不谈几本书籍，它们形成了一套“生育健康与社会科学丛书”。丛书包括《以妇女为中心的生育健康》《以社区为基础的生育健康》《传统文化与生育健康》等论文集。丛书在中国社会科学出版社出版，产生了重要影响。其中《传统文化与生育健康》一书特别得到国际学术界的重视与好评。邓启耀和我除了做组织工作外，还专门做了综合性的研究。比如《多学科视野中的健康科学》这本书是由邓启耀和我主编的。在这本书的框架设计中，我们考虑了健康社会科学国际研究的新动态，决定先从人类学、社会学、经济学、社会学和医学等不同学科视角分别审视，最后再综合起来讨论健康社会科学是怎么一回事，其研究方是什么，等等。本书的副主编倪慧芳来自法律学专业，刘伟有公共健康（学术）背景，而赵旭东则来自精神健康领域。这几位副主编后来也都成为国内有名的学者。此外，全球性的健康社会科学的学术组织（International Forum for Social Sciences in Health，IFSSH），其指导委员会成员包括哈佛大学及全球各大洲的一批学者编写了一本重要著作，阐述了健康社会科学的定义及其重要意义，以及IFSSH的学术纲领和在全球的活动策略等。我曾经被授权并及时完成了把这一本纲领性著作翻译为中文，在泰国玛海多大学出版社出版。

　　20世纪十年代，上海医科大学顾杏元教授、北京大学郑晓英教授和我本人成为IFSSH 在亚太地区的学术组织APNET（Asian and Pacific NET of Social Sciences in Health ）的指导委员会委员。21世纪来临，APNET决定委托中国主办第六届亚洲和太平洋地区社会科学与医学大会（6th Asian and Pacific Conference on Social Sciences and Medicine， APCSSM）, 由郑晓英教授和我本人具体负责。2002年10月14—18日，亚太地区第六届社会科学与医学大会在昆明举办。这个会议后来被太平洋地区各个国家广泛报道，认为中国不但热情地做好了东道主，而且保证了非常高的学术水准。论文集整整7页的前言和19页的论文综述，都是由邓启耀和我无缝对接完成的。几年后，邓启耀去了中山大学任职，成为中大人类学系副主任。由于我们彼此非常珍视亲密无间的跨界合作，就决定发起成立了中山大学人类健康与发展中心，邓启耀做主任，我任副主任。该中心的任务，一是联合培养研究生，二是开展合作科研。邓启耀在中山大学培育的是人类学专业的博士和硕士。我自己带的研究生其研究方向比较窄，属社会医学与卫生事业管理领域的硕士。与此同时，我与协和医科大学以及中国疾病控制中心合作，担任其兼职博导，为这两个机构联合带医学统计学和流行病学博士。此外，我与上海医科大学导师联合带生殖健康方向的博士。不过，我特别用心做的是与中山大学人类学系的合作。邓启耀教授的部分人类学领域的博士生和硕士生在中山大学接受了系统的人类学培育之后，来昆明医学院加入我的团队，参与和健康与发展研究直接相关的田野工作，促进了跨学科的交流，也培养了健康社会科学的后备人才。

　　云南生育健康研究会从2007年开始更名为云南省健康与发展研究会。从理论上说，研究的视野更加开阔，内容更加丰富，主要是围绕着健康和发展的主题展开科研。从实践看，之前的20多年一直围绕着生育健康（生殖健康），并坚持做各种国际合作课题及国家部委委托的重大项目。自2007年开始，研究会开辟了环境与健康这个新领域，并和洛克菲勒兄弟基金会进行了深入的合作，后来又和日本国立的综合地球研究所进行了合作。这个研究所是日本政府所创办的国家级科学研究机构，强调社会科学与健康科学密切结合，进行跨学科合作。该研究所和中山大学人类健康与发展中心以及云南省健康与发展研究会的理念完全契合，合作非常愉快，产出了一系列有意义的科研成果。

　　李福仙：谢谢老师把您宝贵而丰富的经验成果与我们分享。最后，对我们这年青一代，老师最想说的是什么呢？

　　张开宁：我们这一代人是一步一个脚印走过来了，但世界上永远是长江后浪推前浪。你们年轻医务工作者应当会做得更好，一代比一代强。但是，做跨文化研究，最基本的就应当是具有人类学的那种精神 ：尊重、倾听、接纳和体验。希望下一代，特别是从医学的角度去尝试做医学人类学的年轻学者，尤其要注意医学人类学中那些最主要、最本质和最宝贵的东西，用心尊重、倾听、接纳他者文化，甚至细心去体验，千万不要浅尝辄止，才能有真正经得起时间检验的真知灼见。同时，你的访谈使我回顾了自己走过的道路。应该说，人无完人。我们不必忌讳自己的短板，而要通过学习和合作不断加以弥补。我们这一代人是这样走过来了。星移斗转，社会不断进步。你们年轻人有更好的条件，令我羡慕。希望你们扎扎实实做学问，飞得更高，走得更远。

　　本书精选了24位中国人类学民族学学者的学术访谈，以赵捷、林超民、尹绍亭、李国文、杨福泉、邓启耀、何明等深根于云南地区的第三代人类学学者为主，亦收录曾在云南求学或工作过的日本学者秋道智弥、横山广子教授，澳大利亚唐立教授，美国学者施传刚教授，中国的何翠萍教授5人的访谈记录。访谈中，他们不仅分享了各自的考察经历、调查足迹和成长轨迹，也谈到了云南等地的民族学、人类学调查，少数民族研究中心等大学学科建设的议题，以及对整个中国人类学发展的观察与展望，观点精彩，视野开阔，充分展现出一代人类学学者的学术追求与思想风貌。