长沙市 工伤医疗协议管理工作经验获《中国社会保障》杂志推介

长沙市 工伤医疗协议管理工作经验获《中国社会保障》杂志推介本站　　今年8月，作为宣传社会保障事业、交流社会保障改革经验的主流互动平台，《中国社会保障》杂志在第8期前沿话题栏目，围绕“加强协议管理，助推工伤保险医疗服务高质量发展”相关话题，邀请部分省市相关负责人开展“云讨论”，其中，长沙作为最早启动工伤保险制度改革的城市之一，受邀参加讨论，分别从“加强协议管理、破除改革难题、推进信息化建设、升级监管举措、规划一体化发展”等方面，介绍了多年来探索形成的工作经验

　　今年8月，作为宣传社会保障事业、交流社会保障改革经验的主流互动平台，《中国社会保障》杂志在第8期前沿话题栏目，围绕“加强协议管理，助推工伤保险医疗服务高质量发展”相关话题，邀请部分省市相关负责人开展“云讨论”，其中，长沙作为最早启动工伤保险制度改革的城市之一，受邀参加讨论，分别从“加强协议管理、破除改革难题、推进信息化建设、升级监管举措、规划一体化发展”等方面，介绍了多年来探索形成的工作经验。

　　王平：作为全国最早启动工伤保险制度改革试点的城市之一，经过多年的探索与努力，长沙市形成了“布局科学、机制完善、服务全面、经验丰富”的工伤保险协议管理服务局面：综合医疗、地域、服务等因素，通过细化类别，明确标准，整合资源，在全市逐步形成了布局合理，优势互补、相互协作的工伤医疗、康复服务格局;以科学管控机制为抓手，在当前工伤待遇享受人数越来越多、待遇标准越来越高、物价水平越来越涨等情况下，仍实现了医疗费用增幅逐年放缓、新发生工伤住院天数逐年下降、人均住院费用基本持平;从2004年开始，连续15年调高工伤职工伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金;在“授权医院加强管理、实行住院次均费用控制、实行工伤复发特殊门诊制度、建立部分病种分级分类管理制度、实行医院联网结算、加强对医疗机构的监督检查”等方面具有诸多经验。

　　王平：长沙市的工伤保险工作起步较早，已经构建了较为完善的经办机构服务体系。在医保职能划转后，得益于相对独立的工伤协议机构管理体系，整体工作影响不大。但由于受原有工伤保险运行模式与信息系统制约，仍然面临一些现实难题：以往，工伤保险“三个目录”审核及维护管理工作由医保部门负责，具有“专业性强、业务量大、情况复杂”的特点，在医保职能划转后，工伤部门面临工作承接难、专业人才匮乏的问题;目前，长沙市信息系统中使用的工伤保险“三个目录”编码均采用医保部门的编码，“诊疗项目及服务设施目录”参照医保执行，由于对医保信息维护及政策的依赖性较强，在医保职能划转后，工伤医疗管理需要一定时间才能突破信息系统难题;政策标准衔接不畅。基于上述问题，长沙市工伤部门在做好工伤医疗管理顶层设计的同时积极与医保部门衔接协商，建立长效的沟通联系机制，并加强工伤保险经办机构队伍建设，充实医疗管理人员力量。

　　王平：自2009年开始，长沙市已实现全市工伤协议医疗机构、协议康复机构联网结算，并形成了较为成熟的联网工作模式：一是授权医院加强管理，将工伤住院、康复住院、工伤门诊等工伤职工就诊权限下放至协议机构，进一步简化工伤医疗就诊审核程序，方便工伤职工就医;二是建立“次均费用控制+单列病例”管理模式，实行协议机构分级分类管理，对协议机构申报的不合理费用、违规费用及超标费用等进行扣付、拒付管理，从而强化协议机构工伤费用管理责任，保障基金的合理有效使用。

　　由于省内异地就医发生的费用尚未实现联网结算，长沙市目前仍采取用人单位到工伤保险部门现场申请、核报方式。未来，长沙市计划在医保已实现异地就医全国联网结算的大背景下，借鉴医保的经验，进一步做好工伤职工异地就医管理服务工作。

　　王平：为进一步整顿规范工伤保险协议医疗机构诊疗行为，长沙市对工伤医疗监管举措进行全面升级，打造“事前签订承诺、事中加强监管、事后强化惩戒”模式：一是加强新增及续签协议资格审定;二是完善工伤医疗监管体系，细化就医管理标准;三是完善协议内容，健全退出机制;四是加大违规行为查处力度，一经查证属实，视情节轻重采取警示约谈、责令限期整改、解除协议等处置措施。

　　此外，长沙市还实行“年度次均费用控制+单列病例”管理，强化了协议机构费用管控的压力和动力;出台“史上最严”工伤医疗监管举措，实行负面清单制度，对存在“负面清单”上规定的7种行为的协议机构实行退出机制，且3年内不得续签协议。

　　王平：目前，长沙市工伤认定、劳动能力鉴定及待遇支付信息系统已基本实现信息联网共享。接下来，长沙市将继续秉承“以人民为中心”的理念，适应工伤认定、劳动能力鉴定、待遇支付一体化的发展趋势，冲破传统经办模式的制约，不断简化办理流程，畅通内部沟通渠道，优化业务经办服务，建立更加公平、规范、高效的经办机制，打造工伤保险“全流程网办”覆盖、全区域数据共享、全场景服务的信息体系，在资料受理、内部流转、信息对接等方面实现一站式服务。