药品定价改革再攻坚 还权于市场能否破除以药养医

　　历时15年，史上最大规模的药品定价机制改革启动，大多数药品价格的调控权回到市场手中。

　　近日，经国务院同意，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》(下称《通知》)，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

　　这意味着，全国范围内，除麻醉药品和第一类精神药品等极少数特殊药品，仍暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，其余药品的政府定价全部取消，按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格。

　　由于这份文件涉及到约2700种药品价格的改革，因此被业内普遍评论为“步伐最大”和“远超预期”。

　　不少接受新华网采访的业内专家认为，由于我国医保制度经过数次改革，覆盖率已达到97%，医保制度的完善为药价改革铺平了道路。由此来看，我国放开药价管制的条件已经成熟。另外，只有药品行业市场化才能给创新溢价，给高质量仿制药溢价，质优企业才能从中胜出。

　　打破“劣币驱逐良币”困境

　　自2000年开始，我国实行由价格主管部门对医保目录内药品和目录外特殊药品实行政府指导价(最高零售限价)管理。在初期曾取得了不错的效果，有效控制药品价格在合理范围波动，一定程度避免企业在定价方面的恶性竞争。但是随着药品市场的发展和医保制度的完善，这一定价制度出现了大量弊端，阻碍着市场的健康发展。

　　中欧国际工商学院教授蔡江南在接受新华网记者采访时表示：“我国目前的药品市场格局是‘以药养医’，企业在生产环节投入的资金低，大部分钱都投在了流通环节。再加上我国药企普遍规模小、数量多，造成的结果就是这些企业利润低，没有研发能力。”

　　更为严重的是，当药企的大部分资金需要投入到流通环节时，就会造成“劣币驱逐良币”的不良现象。北京大学国家发展研究院教授刘国恩认为，“人为定价若想合理公平必须掌握市场上所有药品的信息，但这几乎是不可能的事情。当一些企业懂得‘打点’，并且与相关部门关系密切，就可能形成很高的定价，从而获得高额利润。与其相对应，质量不错但是定价偏低的药品就面临亏损，从而不得不退出市场。”

　　药企对药价的管制也深有感触。广药集团董事长李楚源对媒体表示，药价行政管制让药品价格不能真正反映市场需求，最终会削弱企业研发新药的积极性。“放松管制，根据市场来衡量，然后做好市场、获得利润再投入研发，整条体系就会更加顺畅。”

　　刘国恩认为，当药品定价放开之后，曾经因定价过低而退出市场的高质量药品会重新回归，参与竞争；而那些当初定价过高的药品若想保持高价格，只能加大药品质量上的研发，从而带动企业创新研发能力，促进药品市场结构合理健康。

　　不过，药价放开后出现的一个新的问题在于，是否会造成企业的垄断或者价格联盟。

　　在卫生部卫生发展研究中心原主任张振忠看来，市场上药企多为个体，且种类繁多，很难形成垄断。公开数据显示，我国有4000多家药品生产企业，1万多家药品批发企业，而同一类药，最多的有数百家企业都在生产。

　　他进一步表示，即使出现垄断行为，也会依据《反垄断》法进行严惩。

　　考验政府“管放”平衡术

　　药品定价的放开，意味着政府的直接管理将变为间接管理。如何在“管放”之间拿捏平衡，不但是考验监管者智慧的难题，更是对药品改革真正完成市场化“蜕变”的巨大挑战。

　　蔡江南认为，今后政府最重要的职能是监管。中国药科大学医药价格研究所所长常峰也在新华网发表评论指出，放开药价并不等于放任不管。此次改革后，原来的政府“单只手”管制药品价格，转变为更好地发挥政府、市场“两只手”作用；由原来的直接限制药品最高零售价，转变为通过强化对医药费用和价格行为的综合监管，来引导市场价格秩序，从而实现政府对药品价格的间接管控。

　　药品定价放开后，可能出现的一个仍然棘手的结果是，医院仍然更愿意进高价药，手握处方权的医生依然有可能鼓励患者用高价药。

　　对于这个问题的解决，青岛、江西等多地试点的医保谈判制度或许能够提供解决途径。例如，“青岛模式”就在大病医疗救助制度的框架下，通过谈判和风险共担、管控等机制，构建高值药品保障制度。比如治疗乳腺癌的赫赛汀特药救助，采取的是由政府、供应商和个人三方共同承担的模式。

　　“但医保谈判制度还面临着重重障碍。”蔡江南分析说，首先，城镇职工、城镇居民、新农合三大医疗保险有两个不同的部门在管理，未来如何解决；另外，将来的养老、医疗和失业保险三险如何合并；第三，医保的管理如何细分；第四，是否考虑以及如何交给专业的机构管理。

　　不过，专家认为，随着新医改涉入深水区，“以药养医”的现象将逐步破除。张振忠对新华网记者说，新医改正在逐步推进，未来的规划是，将医院和患者利益捆绑在一起。未来，药价已经不是医院的利润，而是成本。不过，从这个角度来看，药品定价的放开也考验着政府维护市场有序和公平的能力，以保证有药供应。

　　总的来看，药价改革牵连起整个医改的经脉。今后，如何形成一个有效的药品价格竞争机制才是改革的根本诉求。

　　因此，药价改革是一个系统工程，今后还需更多的配套改革护航。

　　在这方面，发达国家的成功经验或许能给我国带来启示。例如，美国药价谈判中最重要的主体是医疗保险支付方。美国绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构(PBM)。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其谈判的最大筹码。以谈判的方法来实行定价。(记者 徐曼曼 孙亚华)