以分级诊疗解决“看病难”

　　不久前召开的中央全面深化改革领导小组第十一次会议强调，“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局”“推动建立分级诊疗制度”。这是继党的十八届三中全会《决定》提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的医改要求后，中央再次对推动分级诊疗作出部署。从实践看，分级诊疗无疑是解决大医院患者扎堆这一“看病难”问题的良方，但许多患者对于“基层首诊”的排斥心理仍未消除，仍然担忧看病真的会更便宜吗？病情会不会被耽误？分级诊疗要真正“破冰”，推动解决“看病难”问题，就要弄清楚分级诊疗的意义、难点及突破口。

　　所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，其内涵包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。在分级诊疗模式下，患者就医次序为：患者首诊到基层医疗机构由全科医生(家庭医生)完成必要的诊疗，如果患者病情超出其诊疗能力，则由全科医生将患者转诊到上级医院，接受上级专科医生进一步诊疗；患者疾病进入稳定期后，再由上级专科医生将患者转回基层医疗机构，接受康复治疗；患者如果需要急诊服务，可以直接前往大医院寻求诊疗服务。简单地说，分级诊疗就是要形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。因此，分级诊疗被视为新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。

　　新一轮医改实施以来，一些地方对分级诊疗进行了积极探索，取得明显成效。一是改善了医疗服务模式。长期以来，许多地方存在大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现象。分级诊疗的实施方便了群众就近看病，使他们在身边的基层医疗机构就能获得便捷规范的诊疗，大大提高了医疗服务的可及性。二是优化了医疗资源配置。分级诊疗不仅能促进基层医疗资源充分利用，改善基本医疗服务资源配置与利用状况，还能使大医院回归对疑难重症患者的抢救治疗，促进优质医疗资源配置的优化，使患者真正受益。三是降低了医疗费用支出。由于基层医疗机构门诊和住院次均费用比三级医院低50%以上，实施分级诊疗减少了医疗费用支出，减轻了患者医疗费用负担，缓解了医保基金支出压力。

　　但也应看到，现行的分级诊疗还存在短板，这也是患者心存疑虑的主要原因。当前，影响我国建立和推广分级诊疗模式的核心问题是基层医疗机构的服务能力较弱、服务水平较低，最直接的表现就是全科医生数量严重不足、高水平全科医生严重短缺。此外，医疗设备不足、药品种类有限等因素也制约着基层医疗服务能力的提高。同时，分级诊疗的实施还面临一些体制机制障碍。目前不同级别医疗机构服务价格、医保报销比例的差距，对约束居民合理就医的作用还不明显，对分级诊疗的引导力度还不够；在转诊方面，许多地方缺乏详细可操作的转诊标准，不同级别医疗机构之间缺乏信息沟通，从而影响了双向转诊的实施和效果；医疗机构之间的利益冲突，导致大医院缺乏将符合转诊条件的患者向下转诊的动力。

　　从现实存在的问题出发，逐步建立适合我国国情的分级诊疗制度，应在以下几个方面下大力气：一是完善区域卫生规划，优化区域内医疗资源配置，明确不同级别医疗机构的职能定位和疾病诊疗范围，为分级诊疗制度的建立奠定基础。二是通过重视全科医生培养、加强基层医生的继续教育与专业培训、鼓励大医院医生到基层多点执业、组建医疗联合体、构建合理的补偿与激励机制等措施，全面提高基层医疗队伍的专业技术水平和医疗技能。三是加大对基层医疗机构的财政投入，改善基层医疗机构的医疗条件和设施。四是充分发挥医疗服务价格和医保报销比例的经济杠杆作用，通过对不同级别医疗机构实行差异化的收费和医保报销标准，对患者就医行为进行引导。五是完善转诊标准和转诊流程，建立不同级别医疗机构之间的分工协作机制，保持双向转诊通道顺畅有效。六是通过健康教育与媒体宣传，转变群众就医观念，积极引导患者在基层首诊。(李立明 王 波 作者单位：中国医学科学院、北京协和医学院)