江苏镇江“熟人医疗”破解医患矛盾 三级医院做后盾

　　在镇江感受“熟人医疗”

　　头疼脑热，就去找社区医生看看拿点药；腰酸腿疼，也去找社区医生做个推拿、拔个火罐、扎个针灸；至于糖尿病、高血压等慢性病患者，更是少不了去找社区医生。在江苏镇江的不少社区，居民有了小毛病，多不再往大医院跑，家门口的社区卫生服务中心就能解决。患者看病不紧张，医生工作环境相对宽松，空闲时与患者唠唠家常，无意中就做起心理理疗来。这种现象在当地被称为“熟人医疗”。这些社区卫生服务中心的日门诊量，往往能突破五六百人。“熟人医疗”的吸引力在哪里？居民不怕误诊吗？请跟着记者去看看。

　　贴心的社区医生

　　1月12日下午4点，黎明社区卫生服务中心的电子屏上显示，“555号正在就诊”。壮实憨厚的高昆，正是第555号就诊“患者”——他是过来帮80岁的岳母蔡冬梅拿药的。

　　“我岳母瘫痪在床，患有糖尿病、高血压、冠心病，我每个月来帮她拿一次药。”憨厚的高昆对记者笑了笑说，“在社区看病拿药，方便。”说完，就匆匆走了。

　　黎明社区卫生服务中心主任栾立敏说，每天几百名患者中，真正看普通门诊的也就250人左右，另有150人是康复患者，其他的就是糖尿病、冠心病等慢性病患者了。“我们这里有近400种西药、近500种中药，完全可以满足他们的需求。”

　　说话间，门诊大厅来了位患者，在药房前来回徘徊。60岁的吴汉林，是当地的特困户，自己不用交钱，参加了镇江的居民医疗保险。他患有胃溃疡，需要专科药，去大医院拿一次药得花好几百元。

　　“上次毕医生配的药效果怎么样？”栾立敏问。“挺好的，挺好的。”吴汉林说。

　　吴汉林在镇江市第一人民医院被确诊胃溃疡后，每周要服用一种“凝胶剂”。连服两个星期，效果不错，但他承担不了昂贵的费用。全科医生毕昌雄用社区卫生服务中心的药搭配着给他服用，效果也不错，每周只需七八十元，而且还能医保报销。

　　原来，吴汉林是想来向栾立敏表示感谢的。“大医院的那种凝胶剂，就是用各种成药配成的；我们的社区医生也能帮患者配，只是服用起来稍微复杂点。”栾立敏说。

　　除了要有贴心的服务外，对待多发病、常见病、康复医疗等，社区医生还要有过硬的诊疗技术。对于开设的糖尿病专科联合门诊，四牌楼社区卫生服务中心主任满明认为，社区对患者的健康管理不输给三级医院，因为3年来他们不仅向专家学习了很多管理技术，还能对患者进行长期的健康管理。诸如健康知识讲座、到网格点巡查、建立健康档案等，每次医患双方都能热情互动。

　　栾立敏对本中心的“康复医学中心”信心满满：“我们从上级医院请专家过来指导，已经3年了，我们的康复师完全能够承担这里的任务。”这也是记者四次赴黎明社区卫生服务中心，每次都能见到暖意融融康复场景的重要原因。

　　三级医院做后盾

　　看病绝对是技术活，而技术的提升离不开大量的实践。在对疑难疾病的判断能力方面，社区医生还是不如上级医院的医生，因为他们接触到的患者和疾病种类，远远无法与上级医院相比。这正是很多基层患者小病也要挤大医院的主要原因。如今，这一状况，也在改变。

　　记者在黎明社区卫生服务中心放射科看到，美国产的数字化乳腺钼靶、韩国产的DR机等多种先进检查设备一应俱全。“拍完片子，由市第一人民医院的专家帮看片出报告，我们的后面有上级专家在支撑。”放射技师赵靖说。

　　目前，中心平均每天会给10名左右的患者进行拍片等项目的检查，通过与市第一人民医院建立的远程诊疗系统，随时将片子传输过去。“普通报告由我们来写，写完由上级专家审核；稍微复杂的报告，都是他们来写的。”赵靖说，在跟学过程中，社区医生的技术提升很快，“最明显的是，专家对我们写的报告修改得越来越少了。”

　　位于三楼的检验科，能够做“大生化”30多种生化指标测定，同样由三级医院专家负责解读。检验科技师徐红说，每天采样结束，会有专车将样本送到三级医院。“动态心电图、24小时动态血压，都是由专家解读，不需要我们来判断。”

　　除了技术支撑，镇江在全市范围内推开了上级医院派专家到社区卫生服务中心坐诊的做法，每个社区，都有自己的特色科室，也有相关的专家驻点指导。如四牌楼社区卫生服务中心，自身就有一个中医馆，每天门庭若市。擅长看脾胃疾病的镇江市中医院主任中医师欧阳坤根，每周四下午会过来坐诊，很多社区居民慕名而来。

　　社区卫生服务中心副主任梁薇说，在专家带动下，中心的特色中医馆更强了，联合病床也顺利建立起来，开始接诊从上级医院下转的病人。

　　糖尿病专科联合门诊是宝塔路社区卫生服务中心的特色，1800名糖尿病患者长期在此接受治疗，中心已经为其中200名糖尿病患者建立规范化的管理档案。镇江市第一人民医院内分泌科主任吴晨光，每周三上午都会到社区坐诊。“对病情控制不理想的患者，由上级专家负责调整用药。”中心的糖尿病专科护士金利娜说。

　　黎明社区卫生服务中心，每周除周四外，其他工作日都有专家坐诊。其中，周二下午中医专家张圣德的专家号尤其抢手。中心每次限号25个，尽量保证83岁的张圣德不至于太累，也方便挂号患者有更多时间与专家交流。

　　“我们还有神经内科、骨科等专家前来指导工作，技术力量雄厚，即使气管切开术患者的康复，我们也能应付自如。”栾立敏说。

　　“货比三家”，还是到社区

　　买东西货比三家，不仅要比质量、比服务，更要比价格，看病同样如此。与买东西不同的是，看病除了看诊疗价格，还得看报销比例的高低。在医患双方看来，看病越往基层报销比例越高，正是撬动基层医疗机构日渐活跃的一大杠杆。

　　镇江下属句容市主城区，有一家崇明社区卫生服务中心，由原来的血站改建而来，刚开始主要承担防疫保健等公共卫生服务，后来才增加了康复医疗。如今，当地人都亲切地称之为“康复医院”。

　　“句容市人民医院神经内科的一个医疗团队、6名中级职称以上的医师在支撑着我们的康复医疗。”中心主任汤晓健说，中心有30张康复病床，床位使用率一直在90%左右。“这样一来，大医院的床位紧张状态可以舒缓些，患者在这里还可以省不少钱。”按照医保政策，患者在县级医院住院治疗，可报销65%，但到社区卫生服务中心住院治疗，就能报销85%，而且服务价格更低。

　　除了这些，社区卫生服务中心还能提供更多便利。比如，患者到社区看病，在社区就能直接挂上级医院的专家号，等于享受到大医院“插队”挂号的待遇。再比如，社区医生还能为卧床不起的患者或有其他特殊需求的患者提供上门巡诊服务。

　　“有的患者家境贫困，让你不忍心收费。”栾立敏说，社区医生从中也收获了居民满满的感激。

　　74岁的张家泉，患有脑梗后遗症，平时只能由老伴推着轮椅前来就诊。来黎明社区卫生服务中心的路上，有一个大上坡，老伴实在推不动，希望社区医生能上门服务。“去年上半年第一次去他家，发现屋里所有物件还停留在上世纪80年代。”栾立敏说，他赶紧安排护士上门挂水，明确不收服务费。

　　2015年底，栾立敏到中心下设的服务站(在张家泉家附近)检查工作，碰到正在散步的张家泉夫妇。“老太太激动地说‘栾主任你等我一下’，不一会儿，她用报纸包了一条玉溪香烟给我。”栾立敏说，“我实在推不掉啊，如果当时掏钱给她，等于打老人家脸，老人家很要强。”

　　事后，栾立敏留下220元，委托服务站站长胡三清务必将钱送到张家泉家。第一次上门退，张家泉的爱人将钱还到服务站的服务窗口；第二次买了水果上门再退，钱再次被退还到服务站窗口。至今，这笔钱仍未退掉。

　　“熟人医疗”还有多大空间

　　可以断言，镇江市社区卫生服务中心目前获得的“熟人医疗”效果，是建立在政府加大对卫生事业投入、强调基层以公共卫生服务为主的基础上的，这些举措明显抑制了基层医疗机构的趋利冲动。不趋利，才能让公共卫生服务回归本色，该怎么治就怎么治。因此，基层医疗机构以后的发展方向，将决定“熟人医疗”的未来走向。

　　社区卫生服务中心还有多大发展空间？镇江市卫计委主任林枫表示，随着医疗保障制度的日趋完善，居民对健康的要求也越来越高。“基层医疗的服务空间很大，要一个一个项目来做。”林枫说，镇江市目前正在考虑为社区居民做好口腔护理工作，先摸底，再治疗，仍然以公共卫生服务为主。

　　黎明社区也是口腔护理的试点小区，对此栾立敏信心十足。“居民平时不太注意口腔护理，如果社区医生能将他们的口腔健康管理起来，肯定会受欢迎。”栾立敏说。

　　但是，记者仍感觉有些隐忧。在崇明社区卫生服务中心采访时，记者听说当地正在兴建一个更大的社区卫生服务中心，因为句容城区仅有的几家社区卫生服务中心满足不了现有居民的需求。记者担心的是，兴建一个医疗机构容易，维持运转却很难，一旦摊子铺大了，运转不下去，责任谁来承担？

　　还有部分卫生服务中心主任担心，目前基层医疗机构很大程度上是由财政资金扶持起来的，因此才体现出明显的公益性。如果财政对基层公共卫生的投入减少，基层医疗机构会否又回到自收自支状态？当基层医疗机构必须更多靠自己挣钱养活自己的时候，这种“熟人医疗”状态还能否维系？ (半月谈记者 李灿 朱旭东 王恒志 聂可)

　　医患之间首先要相互尊重

　　主持人：郑明达

　　主持人：近年来，医患矛盾甚至冲突时有发生，影响非常恶劣。有观点认为，医患关系在不断恶化，医生和患者之间的尊重和信任正在逐渐消失，各位是否认同？

　　贵州省人民医院院长孙兆林：我不太同意这种观点，应该说医患关系这两年还是有好转的。从贵州来讲，去年医患矛盾比前几年少一些，大多数患者对医护人员比较尊重、理解、信任，某些个案不能说明医患关系在恶化。

　　南昌大学第二附属医院医务科科长郭远科：我同意孙院长的说法。我们院的数据显示，2014年医患纠纷发生率，即医疗纠纷和当年门诊、出院人次的比率为万分之0.72，2015年为万分之0.73。医患纠纷难以避免，但所占比例微乎其微，不可以偏概全。

　　新华社四川分社记者董小红：医患关系确实有问题，但是应该看到，发生冲突的只占小部分。当然，医患纠纷更容易吸引眼球，所以让公众产生了医患关系不断恶化的印象。

　　四川省人民医院儿童医学中心主任兼小儿外科主任刘文英：我比较认同主持人的观点。20多年前我刚从医学院校毕业时，医生还是一份非常受尊重的职业。当年我资历尚浅，但病人对我很好，非常尊重我的诊断，不会打断或质疑。

　　这几年，医患关系确实有恶化的感觉，一是医生这份职业在病人心中变形了，有些病人觉得你就是在“骗钱”；二是我遇到不少病人就诊时还带着录音笔，或者拿手机录音，他们觉得“要先留个证据，免得医生跑掉”。

　　主持人：造成医患之间尊重缺失、互不信任的原因是什么？

　　新华社江西分社记者高皓亮：医患之间相互尊重和信任的逐渐消失，既有医疗行业本身的问题，也涉及复杂的社会背景。但关键还是一个“钱”字。部分医生为钱开处方，患者花钱求放心。

　　新华社辽宁分社副总编辑张非非：钱确实是个大问题。从老百姓的角度讲，看病花了那么多钱，得到的服务怎么样？在许多大医院，挂号时间长、交款时间长、检查时间长、看病时间短的问题远未解决。这样能治好病也罢，如果折腾一番没治好，甚至把人治没了，这样的求医现实会使患者心里窝火。

　　高皓亮：的确是这样。但钱的问题比较复杂，医保核查、医院内查虽可刹住面上的问题，却止不住桌下扭曲的利益分成“交易”。没有了15%的药品加成，“开单提成”现象依然存在。这些交易行为和医患信任缺失相伴相生。如不从根本上解决，“交易行为”和“互不信任”将形成恶性循环，裂痕将不断加大。

　　新华社贵州分社记者李惊亚：说到底，一是政府在如何保证医院生存，以及如何激励医护人员方面还没有找到科学的办法；二是医学治疗是一个非常复杂充满变数的过程，而目前法律对医患双方合法权益的保护不尽合理。

　　张非非：没错，患者其实不知道，他付出的昂贵医疗费用，医生根本拿不到多少。一言以蔽之，目前我们的医疗收费中并没有真正体现医生的劳动价值。

　　孙兆林：我同意大家的观点，另外补充一下，现在病人看病的期望值很高，同时缺乏风险意识，出现情况后，很容易情绪失控。从医院方面看，医患纠纷，与病人数量太多，个别医务人员不注意态度、与病人沟通不够有关，一旦出现情况，有些医护人员又不会处理。

　　刘文英：没错，我们国家的医学科普做得非常不好。长久以来公众对医院存在过高的期待，因此一遇到医患纠纷，就容易情绪激动，一激动就容易对立，一对立就容易起冲突。

　　高皓亮：不管怎么说，医患之间人格上的相互尊重是应该的。双方的人格虽是平等的，但在确诊病情、治疗方案上，医患之间毕竟存在信息不对称的客观现实。因此，医生对病人及家属应更多一些理解与高姿态。不是么？

　　主持人：说到医患纠纷，现在有一些职业医闹，对这些人应该怎么办？

　　刘文英：记得曾有一对夫妇带着小孩来我们医院看病，小孩颈部长了一个肿瘤，入院后，肿瘤突然压迫呼吸系统，造成窒息。很遗憾，孩子最后没有抢救过来。当时这对夫妇表示理解，也不觉得是我们的错。但过了两天，他们居然召集了一大群人到医院办公室闹，说是我们治死了孩子，要赔偿。现场的这群人，一部分是小孩的亲属，另一部分就是职业医闹。当时把病房搞得乌烟瘴气。

　　孙兆林：我们也遇到过类似情况，所以我认为对职业医闹必须打击。这些人好吃懒做好逸恶劳，到处兴风作浪，是社会的毒瘤。要依法严惩，不能手软。

　　郭远科：现实情况是，警方出警后，总担心医患纠纷中医院是否有过错而不能及时果断采取措施。我认为，不论医院是否有过错，只要是干扰医院正常运转秩序的行为，必须坚决制止。

　　高皓亮：我赞成郭远科的说法。对于职业医闹不难辨认，如果不能果断采取措施，让小事闹大，反倒应了他们“以闹获利”的目的。

　　李惊亚：现在不是还有专业的医闹公司吗？黑心医院、杀人凶手之类的横幅在医院门口一挂，又是哭丧又是烧纸的，哪个医院招架得住？宁可花钱消灾，也要保住名声。

　　主持人：现在医患双方是不是还缺少一种能坐下来平心静气谈一谈、解决问题的渠道？大家有什么建议？

　　张非非：我觉得引入保险机构是一个不错的选择。保险机构作为第三方介入医生、医院与患者之间，可以充当解决矛盾纠纷的案外人，相对超脱，也可以更公平。这就好比大街上发生交通事故后，我们很难看到当事双方为事故而大打出手，因为保险公司会理赔。这种做法有些医院已经在探索，可以进一步观察。

　　高皓亮：医患之间从诊疗到矛盾再到摩擦，很多时候还是因为缺少具有公信力的中间机构介入，医院信息相对不透明，患者怕吃亏，只能一闹了之。从这个角度讲，引入第三方调解机制，包括像保险公司这样的调解机构，确实是有必要的。

　　刘文英：调解是一方面，我认为还要加强“医闹入刑”的打击力度，让医院成为安心看病的场所。同时加快医疗改革步伐，健全疾病应急救助体系。我经历的一些医闹事件中，有不少人是因为无法负担医药费希望“闹一闹”而不交钱。如果老百姓看病不差钱了，矛盾自然也就少了。

　　郭远科：我认为，当前医患矛盾的处理不缺制度缺执行。在国家层面有多个部委2014年联合印发的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，在地方有《江西省医疗纠纷预防与处理条例》，有了章法关键在于执行。当前医患关系处理普遍遵守的原则依然是“妥协就是和谐”，这怎么行呢？　　　　　　　　　　　　

　　在芬兰首都赫尔辛基一家药房，药剂师莱娜·姆梅拉展示可替换的具有同等疗效的更为便宜的抗过敏药品(蓝色7.92欧元，绿色仅为3.36欧元) 赵长春摄

　　我在芬兰看病

　　在芬兰工作生活了三年，经常听到身边的人谈论芬兰的全民医疗制度：其中正面的评价比较多，比如自费承担比例小，医疗服务周到细致等；也有一些负面的评价，大多是等候时间长，诊治不及时之类。巧的是，记者的两次求医经历正好印证了这两种说法。

　　两次求医，待遇不同

　　——胃痉挛住进“高级病房”

　　记者刚从国内来到芬兰不久，一次出差回来，在飞机上胃痉挛发作，疼痛难耐，从机场直接打车到赫尔辛基大学医院看急诊。挂号时，护士问得很仔细，比如症状出现时间、此前的进食和相关活动、以往是否出现过类似情况等等。在确认情况后，护士记下社会保障号，让记者在走廊靠墙的椅子上等待。

　　疼痛中的等待更加难熬，等了半个多小时，心里也有些烦闷：“看上去病人并不多，护士和大夫进进出出的，怎么就没人理我。”又过了一会儿，护士陪着一位穿着浅绿色短褂的人走过来，这位就是外科医生了。

　　医生看到记者一直捂着肚子，直不起腰，就问：“如果疼痛程度分为10级，你现在自我感觉是几级？”记者犹豫了一下，在国内医院从没听过这个提法，只好估摸地回答说是7级。医生马上带记者走进一间病室。病室大约50平方米，并排放着几张病床，用帘子隔成单独的空间，旁边摆着各种仪器。躺好后，不时有护士过来服务，检查身体，抽血化验，后来还送来清水和酸奶。

　　就这样大约又过了半小时，医生过来告诉记者化验结果显示没有问题。在难以做出诊断的情况下，医生给了两个选择：第一是继续观察一夜，必要时进行急救；第二是回家休息，有问题再来。因为此时症状已经有所好转，记者选择了回家。过了一星期接到医院的账单，只有十几欧元挂号费。

　　——患水痘却吃“闭门羹”

　　来芬兰的第二年冬天，因为接触了患水痘的小孩子，记者突然发起了烧，两天之后浑身起疹，痛痒不堪。由于前一次就诊留下很好的印象，就直接去了赫尔辛基大学医院挂急诊，照例在走廊的椅子上等待。这一次，待遇与上次截然不同。等了一个多小时，一位医生走过来观察了起疹状况，然后一脸严肃地告诉记者：“你这个病没有危险，要先到社区医疗中心预约就诊，不应该直接到这里来。”然后，不容分说，就把记者撵走了。

　　憋了一肚子气，加上身体不适，记者只好到附近一家私立医院看病。私立医院占地不大，建筑外观与公立医院也没法比，但是医疗设备还算齐全，而且医生接诊速度快，态度非常好。一位医生经过仔细询问和检查，最后确诊是出水痘，开了两瓶药，并嘱咐记者复诊可以继续来找他，不需要再挂号。当然最后费用并不便宜，仅挂号就要80欧元。

　　事后记者才得知，芬兰的全民医疗体系采取分级制度，病患首先要在所属社区的卫生中心就诊，得到许可后才能转院进一步治疗。赫尔辛基大学医院是赫尔辛基市最高级别的手术医院，只接收各社区医院的转诊病患，有生命危险的重病患者也可收治。记者第一次就诊时，医生担心是出差途中食物中毒，可能会有生命危险，所以安排临床救治；而第二次就诊时，医生很快就判断是没有生命危险的皮肤病，按规定让我去社区就诊。

　　国家从税收收入中拿出一部分为全民提供医疗服务，自然要省着花。从病患角度来讲，分级制度、预约等候，提高了看病的门槛；从政府角度看，却是优化资源配置的有效手段。

　　卫生中心：九成病患在这里完成诊治

　　芬兰全国550万人口，共有170多个地区卫生中心。在人口较少的地区，几个自治市可以共用一个卫生中心，而在人口密集的地区，一个城市可以有好几个社区卫生中心。

　　到这些卫生中心看病也并不容易，要想见到大夫得先过“预约”关。如果像在国内医院就诊一样，直接上门去挂号，多半会被撵出来。打电话预约时，接电话的通常是卫生中心的护士，如果觉得病情足够严重，护士会帮你挂号。

　　视病情紧急程度，病患等待的时间也不同。一般来说，电话预约后一个星期左右可以见到医生。如果赶上医生忙，也有可能等上一两个月甚至更长。有人为了更快就诊，在挂号时会将病情描述得比实际严重些，甚至到了医院还少不了要“表演”一番。还有人索性就不去就医，自己买点药挺过去。

　　此外，居民必须到自己所属的卫生中心预约，而不允许跨地区挂号。记者有一次试着给居住片区以外的卫生中心打电话，直接被拒绝了。

　　成功挂上号，就可以按照预约时间去见医生了。记者走访过几个卫生中心，通常都是三四层的小楼，几十间诊室，还有一些常规的化验设施。一般情况下，等候区都坐满病患，要么是等着见医生，要么是等待化验结果。一名医生每天通常能看十几个号，每个号15到20分钟。白天还有午休和茶歇，可以说工作并不繁重。一位医生告诉记者，必须保证安静的环境和相对宽松的日程，才能保证医生集中注意力，并且有足够的时间了解每位病患的情况。

　　另外，卫生中心的医生基本上都是全科医生，他们能够面对各类病症，解答各种疑问，并且开具处方。如果卫生中心的医疗设施解决不了，比如需要动手术，或是住院治疗，就会把病患转移到赫尔辛基大学医院、各类专科医院、住院医院、康复医院、或是其他各类医疗保健机构。

　　制度强调一视同仁 医护人员恪守职责

　　芬兰的医疗体系以公立为主，私立为辅，且在压低医疗成本方面做得很突出，是“高性价比”的典范。记者采访了解到，芬兰全民医疗体系之所以比较节省，大致有如下原因：

　　一是强调公共产品理念，杜绝医药商业化。

　　芬兰将全民医疗看成是一种公共产品和服务，公立医院的医疗服务和药店的药品大都由政府买单，患者只承担很少一部分。在这一理念下，采取了医药分离制度、公民电子档案等做法，进一步巩固医疗服务的公共性，杜绝商业化。因此，咱们国内常见的重复检查、频繁化验、大处方等现象在芬兰很少见。

　　二是推行全民普惠，一视同仁，不搞特殊化。

　　芬兰受北欧社会民主思潮影响，认为医疗是一项基本公共服务，与个人的人生成败无关。也就是说，无论一个人有没有钱，无论社会地位高低，都不影响其求医问诊。如果有人愿意多花钱去私立医院，也只能享受到更快捷的接诊，而医疗服务水平与公立机构是大致相当的。

　　这种一视同仁、不搞特殊的做法，也减少了医患矛盾的发生几率。记者采访了解到，芬兰患者对医生不满时，最多也就是在意见反馈时给差评，或是申请换医生挂号，而不会演变为针对整个制度的社会事件。

　　三是筛选高素质医生，培养忠实“守门人”。

　　全芬兰170多家卫生中心完成九成的病患诊治，这与医生较高的专业素质分不开。在出现跨区问诊、跨级问诊等违规现象时，这些“守门人”会坚决履行职责——拒绝收治。芬兰的医生大多“铁面无私”，甚至有些“无情”，他们讲究遵纪守法，笃信现有制度是合理的。

　　四是大力提倡预防，减少疾病发生率。(半月谈驻赫尔辛基记者 李骥志 张璇)