香港护士学生疑误输25倍吗啡 女病人5小时后身亡
中新网11月21日电 综合香港媒体报道,香港北区医院发生严重医疗事故。一名患有末期黑色素瘤的老妇,日前入住北区医院时因护士学生“误校”吗啡输注液的剂量调校仪器,病人被注射比医生处方高出25倍分量的吗啡,老妇在事发后约5小时死亡。
院方向死者家属致歉,同时成立调查委员会就事件进行调查,调查报告预计于8星期内完成,个案亦将转交死因裁判官跟进。
香港北区医院发言人昨日公布一宗严重医疗事故,指一名84岁患有末期黑色素瘤的女病人于本周三(18日)因腹痛,到大埔雅丽氏何妙龄那打素医院急症室求诊,同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示,病人肠脏有穿破及渗漏情况,因其入院时病情已十分危殆,家人同意病人接受纾缓治疗。
病人入住外科病房后,医生为病人安排输注营养液,为其提供水分与基本营养。由于病人出现剧痛,医生于当日上午11时45分开始,再为病人处方每小时3.3毫升,相等于1毫克吗啡含量的输注液,为病人止痛。
至下午2时,病房护士发现营养液已经用完,遂安排一名护士学生协助更换。但该护士学生将新的混合液樽挂上输液架后,在调校输注剂量时,却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器,调校至每小时83毫升,即医生处方的25倍。
约1小时后,吗啡输注液的仪器发出提示声,提示有关输注液已经用完。病房护士检查后发现病人于1小时内输注了约83毫升,相等于28毫克吗啡含量的输注液。
事发后,病人血压仍然偏低,但并无进一步下降,呼吸为每分钟13次,其血氧饱和度则一直维持于95%以上的正常水平。病房护士立即通知主诊医生及病人家属,并密切留意病人的情况,院方亦立即安排接见家属解释事件及对家属致歉。
病人于事发后约5小时,于晚上7时29分离世,医院谨向家属致以深切慰问,并保持密切沟通,提供一切所需协助,而个案亦会转交死因裁判官跟进。
院方已透过“早期事故通报系统”向医管局总办事处作出汇报,并成立调查委员会,就事件进行调查。预计调查报告于8星期内完成,并呈交医院管理局总办事处。调查委员会会就此次事件提出建议,加强对员工在处理病人护理程序上的督导及指引,避免同类事件再次发生。
对此,香港食物及卫生局局长高永文指,一直关注派发风险药物,例如吗啡的风险,认为有需要复核使用药物的过程,而学护进行医疗程序亦需要复核。由于事件涉及护士学生,高永文认为,应该对他们有适当的督导及监督。
至于在调查期间,涉事人员会否被停职,他回应说,要确保现时其他学护的临床工作及学习不受影响。
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- 编辑:刘柳
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