慢阻肺若出现症状 肺功能已只剩一半

    本月18日，今年的世界防治慢阻肺日当天，中国工程院院士钟南山携广州呼吸疾病研究所专家团队，为广州日报读者献上一场精彩的呼吸疾病防治知识讲座。年近八十的钟院士已经是第四次登上广州日报“名医大讲堂”的讲台了。在90分钟的演讲中，他以“大健康”为切入口，讲述人生智慧、养生体验，为听众们详细讲解以慢性呼吸系统疾病为代表的慢性病正在侵蚀着国民健康，成为最主要的公共卫生问题。

    其中，慢阻肺是非传染性疾病中致残、致死率最高的疾病，在40岁以上男性中，每8个就有一个患者。重度烟民即使肺功能正常，慢阻肺也可能已经“潜伏”，等出现气促时，肺功能往往只剩下50%，疗效不佳。钟南山建议，慢性支气管炎或长期吸烟人群，以及有慢性咳嗽、咳痰、气促的人士及早进行肺功能检测。

    除规律用药外，钟南山也强调了呼吸康复训练对慢阻肺患者的重要性。陈荣昌表示，呼吸康复训练可以帮助患者打破“越不动病情越差”的恶性循环，即使是重度患者，也可以先锻炼后再戴呼吸机吸氧休息。

    现状

    40岁以上男性：8个就有1个慢阻肺

    在讲座中，钟南山介绍，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。我国因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。呼吸系统疾病是我国城乡居民死因的第三位，慢性阻塞性肺疾病的致死和致残率为非传染性疾病中最高。

    2007年的一项调查显示，我国40岁以上人群慢阻肺总患病率为8.2%，男性为12.4%，大约每8人中就有1个患者，女性人群吸烟率较低，慢阻肺患病率为5.1%。患病率随年龄增加而攀升，到70岁，男性患病率达近30%，女性患病率也超过10%。除了吸烟，生活中还有不少环境因素会引起慢阻肺病的发生或加重，如大气污染（灰霾天）、室内污染（通风不良、二手烟）。

    钟南山表示，慢阻肺患者的肺功能会在不断发作中下降、病情加重，“一开始是经常咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难是标志性症状，也可能喘息和胸闷，慢慢发现赶公共汽车有点不够气了，再加重一点，走几步楼梯甚至休息时也会有呼吸困难。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁、焦虑，生活质量也会大大恶化。”

    与高血脂症、高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病一样，慢阻肺在发生发展过程中大部分时间是人感觉不到的，有的慢阻肺患者有可能没有任何症状，但肺功能已经恶化。他建议慢性支气管炎或长期吸烟人群，以及有上述症状的人士，做一个肺功能吹气实验，简单的一个检查就能看出来有没有出现慢性气道狭窄。

    警惕

    慢阻肺患者:每年发作住院三四次 五年存活率仅两三成

    “平时不管它，等发作时才找医生，用药”是不少慢阻肺患者的做法。钟南山特别强调，这是最不应该的。慢阻肺发生后坚持用药，肺功能可以保持得非常好。相反，急性加重会增加死亡率，每年发作两三次，5年死亡率会明显增加；每年因为慢阻肺住院三四次，5年存活率只有20%~30%。

    慢阻肺患者要学会觉察急性发作的迹象，包括：咳嗽、咳痰比日常增多超过两天以上；气促（包括活动后气促）加重两天以上；发烧。在急性加重期，应该吸入支气管舒张剂、使用抗生素，必要时口服或静脉注射皮质激素。

    如何尽量避免慢阻肺发作呢？需要平时规律用药维持治疗。钟南山介绍，雾化药物起效更快、作用更强、安全性更高、副作用更小，因此更适合长期使用。抗胆碱能+抗肾上腺素能复合制剂对慢阻肺支气管舒张治疗效果好；最简便价廉的方法是β2受体激动剂＋抗胆碱能制剂。还可以吸入皮质激素+长效支气管舒张剂联合应用。

    除此以外，临床研究显示，每天两次、每次一片茶碱可以减少慢阻肺患者发作频率。我国对含硫氢基的化合物（如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等）进行大样本的临床研究，已被证实可以有效地预防慢阻肺的急性发作，并且列入全球慢阻肺防治指南中。

    “慢阻肺患者有气促症状，就最好不要活动的看法，是错的。广东患者往往偏瘦，不喜欢活动，但我非常鼓励他们多动动，用药后能站就站、能走就走、能做太极就做太极，能做多少做多少。”钟南山还强调了运动锻炼对慢阻肺患者的重要性。

    他介绍，慢阻肺是全身性疾病，可以引起糖尿病、肌肉萎缩、骨质疏松、心血管病变、影响肝脏，是减少全身症状的方法。“我至少有4个病人，只剩下25%的肺功能，用药后坚持运动，现在能够慢慢走上白云山了。”

    支招

    呼吸康复训练：可打破“越不动病情越差”的恶性循环

    陈荣昌在讲座中强调，慢阻肺会导致患者气道狭窄、呼吸困难，进而出现活动受限，比如静止、坐着时还好好的，一活动就喘不上气。调查显示，中国有12%的慢阻肺患者，连家门都无法出，14%的患者走几分钟就必须停下来，即使走平路，也有8%的患者需要不时停下来喘口气，上坡或快走时气喘的比例达到26%。陈荣昌说，见过不少患者因此就和各种体力活动“绝缘”，形成一个恶性循环——不活动，运动能力降低，这又导致了呼吸功能下降，患者更不爱运动，恶性循环长期运作，导致疾病进展甚至死亡。

    如何打断这个恶性循环？同是呼吸科两大疾病，哮喘患者经过药物治疗，肺功能可以从很差恢复到完全正常；慢阻肺病形成后不能完全逆转，患者用药后，肺功能能提升70毫升，占正常人肺功能的3%左右。“3%也是有改善，积极用药是对的。那么，在所有能用的药都用上后，还有什么能帮助病人的？”

    以上两个问题的答案就在于——呼吸康复训练。

    陈荣昌介绍，2015版慢阻肺全球防治倡议，慢阻肺稳定期的治疗要点包括：发现和降低致病因素，如戒烟；药物治疗，目的是减轻症状、减少急性发作的频率和严重程度、改善生活质量和运动耐量。支气管舒张剂是基础治疗，频繁急性发作者联合应用吸入激素，流感疫苗可以降低严重急性加重和死亡的风险。还有易被忽视的一点：所有活动后气促的患者可以从康复治疗中获益。康复治疗能够改善气促和运动耐力。

    他用一个病例来说明呼吸康复训练对慢阻肺患者病情的“神奇”效用。一个56岁的男患者，反复咳嗽、咳痰20多年，十多年前开始一活动就气促，但一直都没治疗，最近入院时已经并发呼吸衰竭，肺功能只剩下9%，需要插管通气，拔管后，站都站不起来。团队人员让他通过无创呼吸机吸氧，慢慢站起来、慢慢走路，在一段时间后，这个病人可以自己一步步地走上一个小时了。

    陈荣昌介绍，慢阻肺的稳定期和发作期的用药不一样，应该长期使用优化用药治疗，临床研究的结果更显示，药物和康复锻炼，各自都可以使患者运动耐受时间有所增加，同时和康复治疗“双剑合璧”，运动耐受的改善更明显。运动耐力的改善与肌肉功能改善有关，运动锻炼可以使肌肉氧代谢增强，也就是进行同样的运动负荷时，通气量需求降低，降低劳力性气促。另外，运动可以改善情绪、心功能。

    提醒

    重度烟民：肺功能正常也要警惕

    钟南山指出，对于慢阻肺，公众甚至医生常忽视几点。首先就是好心态的重要性。慢阻肺患者呼吸不畅，活动不便，需要家人照料，往往会心情低落，甚至有些因悲观而轻生，“心理健康对身体的影响非常大。我看过无数个病人，心态对慢阻肺的病情有时候甚至起决定性作用。”

    吸烟和雾霾对慢阻肺患者的危害也往往被忽视。而从病因来说，慢阻肺的形成是有毒颗粒或气体长期刺激气道及肺，引起慢性炎症，导致气道变窄，空气进出肺部受限，病情不断急性发作及出现合并症，使病情加重。吸烟和雾霾中的有毒颗粒、气体对呼吸道都是刺激。钟南山介绍，现在的光学相关成像技术发现，重度烟民即使目前肺功能正常，但小气道里很可能已经出现炎症，也要提防将来患上慢阻肺。

    “不管是医生还是患者，对慢阻肺的早期病变往往也不关心，这也是一个大误区。现在高血压患者不会到中风才看病、高血脂不会到心肌梗死才看病，都是没有症状就会治疗，但恰恰是慢阻肺，往往是气促了才来看病，此时肺功能大约只剩下50%，治疗效果已经不是太好了。”钟南山说，随着年龄上升，肺功能下降，而抽烟者会下降得非常快，主张广州所有基层进行肺功能检测，如果肺功能下降，马上找医生，早期治疗。国外研究已经证实，中度患者肺功能的改善较重度（极重度）明显。

    锻炼

    稳定期患者锻炼要练到气喘 重度患者先锻炼再吸氧休息

    稳定期慢阻肺患者需要接受长期治疗。首先要明确诊断和分组，不同严重程度的药物和呼吸康复治疗不一样。控制致病因素（戒烟）、规范的长期药物治疗、呼吸康复、预防感染和加强营养是五个关键措施。“不少患者问我，为什么感觉很好的时候还要规律用药？我会回答：为什么不在好的时候维持得更好，而要等情况变差？”陈荣昌说。

    而呼吸康复是在详细的患者评估和个体化治疗的基础上的一套多学科合作的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变。“有的家属会说患者‘很懒，去公园走走都不愿意’。但其实对很多患者来说，走几步路和健康人跑1000米是一样的负担。我们要改变观念，患者能走多少就走多少。”陈荣昌说，常规的康复内容包括运动、吸气肌肉锻炼、呼吸训练等，运动锻炼是呼吸康复的首选，步行、跑步都可以。

    慢阻肺患者运动锻炼每周应该进行3~5天，每天20~60分钟，一定需要足够强度，才能收到较好的效果。有研究让中、重度慢阻肺患者分两组，分别进行高负荷和低负荷的康复运动，同样8周后，高运动量那组，增加了70%的运动耐受时间，低负荷组改善只有10%。患者如何判断够量了呢？陈荣昌说，一定要锻炼到有气喘气促的感觉，但当气促发生，不要继续坚持，而要停下来休息一下，再继续运动，也就是“步行锻炼—气促—休息—再步行锻炼”的循环。

    与此同时，呼吸肌肉训练可以提高患者的运动耐力和呼吸肌功能，改善生活质量，减轻呼吸困难程度，改善6分钟步行距离。呼吸肌肉训练每次30~60分钟、每天1次，或者每次15分钟、每天两次，每周训练3~6天。疗程要达到5周以上，贵在坚持。

    陈荣昌说，现在一些需要长期吸氧的重度慢阻肺患者，锻炼十分困难，但也建议要进行康复，使用呼吸机帮助可以提高严重慢阻肺病人康复的效果。“哪怕你已经坐着动不了了，也建议戴上呼吸机做运动”。坚持六星期每天戴着呼吸机运动，运动耐受量就会明显改善。

    “我们现在的研究显示，每天让患者先锻炼、后戴着呼吸机休息，与单纯吸氧和单纯锻炼对比，先进行呼吸肌肉锻炼、再吸氧休息的方式，可以提高呼吸肌力、运动耐量，改善呼吸困难症状及生活质量，可能是更优选的康复治疗策略。”陈荣昌说，另外，呼吸康复还需要心理康复、营养支持。