机器人手术：想说爱你不容易

　　从 20 世纪初腹腔镜理念的诞生到 20 世纪末电视腹腔镜的成熟和普及，腔镜技术在外科领域里掀起的这一场变革总共用了 100 年的时间。然而在紧随其后的不到 20 年中，当科学技术爆炸式的发展再一次撞击着前沿医学的大门时，仍沉溺在腔镜带来的成功里的人们打开大门，猝不及防地振臂惊呼：天呐，机器人！

　　从 94 年出生的第一代「伊索」系统，到目前第三代「达芬奇」系统，三维视界，超高灵活度关节，消除人手物理震颤，更好的人机工程学设计……机器人作为微创外科界最高科技含量的结晶，已蓄势待发要在外科学领域引领一场变革。但在当今一切都讲究循证的医学环境里，不免有人大声提出质疑：机器人手术能改善现有的手术结果吗？它所带来的极高费用对当今医疗究竟会产生怎样的影响？

　　外科领域的「奢侈品」

　　据文献报道，每一台机器人手术将会产生 1425-3900 欧元的费用，掩藏在这背后的还包括它的购买成本（45 万至 187 万欧元不等），以及每年的维护成本（75000-127500 欧元不等）。

　　然而存在于这些数字外的，还有训练一位外科医生熟练操作系统的时间和人力成本，以及「外科医生在简单手术上使用机器人而不是腔镜来获得更多经验」这一过程中可能产生的「资源浪费」。

　　一个成熟、可投入使用的机器人手术团队，其背后所耗费的投入恐怕单单用金钱难以衡量，也难怪自诞生以来，机器人手术在外科界一直是名副其实的「奢侈品」。

　　循证医学：机器人手术现阶段优越证据不足

　　即便如此，倘若机器人手术在临床应用中显示出巨大的优越性，或间接减少了其他资源的投入，那它仍然值得推广。我们从腔镜技术的普及中就可窥见，手术器械购置和人员培训的虽耗费相当初始成本，但随后病人迅速的术后恢复和显著降低的并发症从节约医疗资源和增加床位周转率上都为医院大大提高了收益。

　　一篇综合了四个随机临床试验的 Meta 分析，集中对比了机器人和腔镜技术在结直肠手术中应用的效果并得出结论：机器人手术术中出血更少，转开腹率更低，且术后肠蠕动恢复更快。但在这三方面无论哪一点上，机器人的所体现出的优势都不显著。同时在其他几项更为重要的预后指标中，包括住院时间、并发症率、切缘阳性率等，机器人对比腔镜均无明显差异。

　　同时近期的报道的一个随机临床试验，研究机器人和腔镜技术在直肠癌手术中的应用效果，也得到类似的结论：在术中转开腹率、切缘阳性率、淋巴结切除，术后并发症以及 30 天死亡率等方面两者均无明显差异。

　　所以直到如今，循证医学给出的答案仍是：暂不能认为机器人手术效果优于腔镜技术。

　　未来发展潜力巨大

　　既然如此，我们还有必要继续发展机器人手术么？或许从医生的角度切入我们更容易地看到它的潜在优势。

　　对于结直肠手术，特别当对象是病发在高位脾曲，或病人骨盆狭窄，或肥胖病人时，传统的手术方法无一不是难度高且极其消耗体力。但机器人却能在这些特殊的逆境中发挥出巨大优势，从而帮助医生更快更轻松地完成更多此类的手术，间接地延长了医生的职业生涯年限。

　　由于在美国训练一位外科医生的成本非常高，医生的时间是非常宝贵且稀缺的资源。而越来越多大的结直肠手术需求意味着要么训练更多的外科医生，要么每位外科医生完成更多的手术。机器人让后者成为可能，从而成为可能解决这个难题最经济的一种手段。

　　正如在早期对腔镜应用于外科的研究结论并不能代表后来腔镜在外科领域继续取得的诸多成就一般，如今的机器人手术也是处于起步阶段，科学技术的革新和手术技巧的完善几乎可以肯定将会为后续机器人应用效果带来改进和突破。

　　而处于这样巨变期中的当代外科医生们，从病人角度设身处地地考虑和设计最佳投出产出比的治疗方案，同时从外科人的角度势必承担着发展外科技术的历史使命。目前的科学技术和医疗资源的分配的现状还远不够且没必要进行机器人手术全民普及。

　　在怎样合适的情况下选择怎样最合适的技术，同时又怎样去发展机器人手术这一门全新的学科，我们这一代外科人将继续努力探索前行。