警惕画虎不成，健康险别忘了初心

　　健康保险（HealthInsurance）和医疗保险（MedicalInsurance）两词在我国经常被混用。真正的健康保险除了医药费用补偿外，更关注对被保险人员健康知识的宣传；帮助养成健康生活习惯；病前生理心理健康维护；诊疗活动前期咨询、中期诊疗、后期康复的全程管理等服务。医疗保险是健康保险发展的初级阶段，仅关注患者医药费用的补偿，其本质上是一种经济上的防风险契约。自21世纪以来，在美国、德国、英国等发达国家的医改文献和学术文章中已经很少出现医疗保险一词*。

　　作为美国健康维护组织HMO（HealthMaintenanceOrganization）的鼻祖，凯撒医疗集团的健康保险管理模式为全球所效仿，其健康管理与保险相结合的模式也颇为值得我们中国健康医疗界学习和研究。在美国整体医疗费用大涨之时，凯撒医疗集团曾做到比其他医院成本降低10%～20%的费用来吸引用户，目前已有将近30%的美国人选择凯撒医疗集团作为其参保单位。美国现任总统奥巴马曾多次对其推崇备至：“要是全国医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机。”

　　真正的健康保险更关注人的健康，涵盖服务更广

　　凯撒的健康保险模式如何使医疗服务的提供方、保险公司和被保险人达到了共赢的局面？

　　首先凯撒模式通过预付制的设定，确保保险公司、医院医生与被保险人目标保持一致——让被保险人更健康。由于被保险人每年缴付的保费是固定的，而医院和医生则通过维护被保险人的健康，降低被保险人就医频次从而节省医疗开支来获得收益。这就从根本上有效控制了医院以销售更多的医疗服务和药品来获得利益的动机，起到了帮助保险公司降低成本及避免过度医疗的作用。对于被保险人而言，则切实地获得了最重要的收益——健康。

　　这一模式能够顺利实现则是依靠先进的健康管理理念——IC（IntegratedCare）整合式健康服务。IC理念是健康管理改革创新的国际性趋势。凯撒集团、梅奥诊所、芝加哥大学、哈佛大学等健康医疗界发展的风向标都在倡导整合式健康服务。

　　以凯撒集团为例说明，凯撒集团将健康保险与健康服务相统一，以医护人员为管理单位，将个人健康管理和诊疗融为一体。被保险人除了在凯撒能够享受看病就医的服务外，还能通过文字、视频、播客等形式得到专业的健康指导，利用生理、心理健康测评工具评估自身健康状态，设立减重、饮食、戒烟等行为目标，查询用药指导，接受在线培训课程等服务。针对慢性病患者，凯撒会提供长期跟踪监测、及时检查会诊，预防并发症的发生，将慢性病患者的健康水平维护在平稳期。凯撒集团为被保险人提供的整合式医疗服务，可以帮助他们养成良好的生活习惯，降低健康风险产生的几率。只有整合式健康服务才能真正帮助健康保险公司控费，帮助患者真正获得以健康为目标的服务。

　　待破困局，国内商业健康险需警惕画虎不成

　　我国的商业健康险在2003年以后进入专业化经营阶段，现在主要由专业健康险公司、寿险公司和财险公司提供产品。健康险的发展还停留在起步阶段，远远支撑不起“健康中国“的伟大梦想。

　　《中国健康保险发展报告2015》中指出，2014年专业健康险公司的健康险市场份额虽然较过去三年同比提升了3.6%，但总额仍然不足10%。目前市场上的商业健康险产品大同小异，在险种设计及服务方式上还是停留在“对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金”的基础模式。市场份额固步不前，产品设计又缺乏个性化色彩，用户对健康概念的认知偏差等，长此以往，国内健康险的发展令人担忧。

　　近期国内互联网医疗圈提出的“互联网医疗+保险“的业务形式，但还是拘泥于为患者的就医服务和医药费用的补偿。本质上是以健康险之名，行线下诊所行医之实。诚然，互联网医疗企业对提升医患双方信息传递效率起了很大帮助，但并未切实在全程提供完整的健康解决方案（病前预防-病中诊治-病后康复）。此外，中国的部分互联网医疗的数据仍需筛选和判断，否则也难以以科学循证的角度帮助保险公司精算和控费。

　　凯撒健康保险模式能否能在中国生根？

　　目前，我国还只是在健康险各个产业链的环节内部进行优化和资源重组，同时希望通过实践验证，而凯撒模式已经是整个价值链的优化，可以毫不夸张的说，凯撒集团几乎是领先一个时代的存在。凯撒模式是一种体系性的生态，要打破与基本医疗保险形成零和市场的格局需要时间来实现。它不仅仅是行业的自身发展，更是一个三方市场价值链的优化；不仅仅要靠产业自身的成长，还需要政策、环境以及产业链潜移默化的推动。我们有理由相信，伴随着中国医疗体制改革的层层推进，以及中国健康保险的不断实践，健康医疗产业链上势必会产生出串串珍珠。届时，享受国际化的健康医疗服务，将更触手可及。