英国这个典型的福利国家怎么激励全科医生？

　　12月1日，社科院公共政策中心NHS前主席David Nicholson 讲了一堂英国NHS怎么给咱全科医生发工资的课，我们就顺着这个思路更为详尽地介绍一下全科医生的薪酬体系，重要的是，中国正在建立分级诊疗，如何激励基层医生事关改革的成败，这也是一个大家伙儿都很关心而且头疼的问题。我想对于中国正在转型的基层医疗来说，也许会有借鉴作用。

　　.年收入超过6位数，英国全科医生以收入高出名

　　比起专科医生、护士，英国全科医生的数量并不是最多的，NHS网站提供的数据显示，英国全科医生40,236人，医院雇员111,963人（专科医生大概3.2万左右），护士人员351,446人，急救人员18,576人，全科医生的数量仅占医生群体的8%。

　　尽管如此，全科医生的收入却是非常富有竞争力的。据了解，英国全科医生的平均年收入是11.6万。据英国The Telegraph 2014年1月份的一篇报道称，2014年英国全科医生平均年收入已到达到6位数，超过16,000名全科医生年收入超过100,000英镑。其中，有600名全科医生年收入超过200,000英镑。过去10年里，全科医生的收入增加了41％，而护士的收入只增加了8%。英国全科医生的收入高，这在OECD国家也是出了名的。2013年左右，经济合作与发展组织OECD声称英国全科医生是欧洲国家中待遇最好的，超过了澳大利亚和加拿大，甚至他们的平均收入是其他医生平均收入的3.4倍。关于全科医生的薪酬，我们也看到了更多关于薪酬的资料，住院医生、专科医生、顾问医生和全科医生的收入构成基本为基本薪酬＋奖金，按年薪计算，我们不妨比较一下。

　　Part1: 住院医生，第一年基本薪酬为22,636英镑，第二年为28,076英镑，进入到专科训练阶段会拿到30,002英镑，奖金可以上浮20～50%，当然住院医拿到这些薪酬的前提是一周工作5天，从早上7点到晚上7点。

　　Part2: 专科医生，不同的专科医生基本薪酬不同，大约在37,176 ～69,325英镑之间，奖金也是浮动制度。

　　Part3:顾问医生，顾问医生在NHS体系中发挥特别重要的角色，相当于管理岗位和教学岗位，他们的基本薪酬是在75,249～101,451英镑之间，奖金的情况根据担任的管理岗位、教学岗位等不同因素而定，另外顾问医生是可以在私人部门兼职的。

　　Part4:全科医生，全科医生有两种类型，一种是自己经营诊所的，他们的收入来源于整个诊所提供服务的情况，NHS也并没有规定；第二种类型是被雇用的全科医生，他们的收入是在55,412 ～83,617英镑之间。

　　Nicholson 表示，英国全科医生的收入水平和别的国家不太一样。比如，美国专科医生和全科医生的收入差别非常大，前者高、后者低。而英国全科医生的平均收入和专科医生的平均收入是接近的，只是专科医生收入的上下差距比较大。

　　.激励原则：全科医生要做得又多、又快、又好

　　看到这里，大家一定非常想问：英国的全科医生是怎样拿到丰厚收入的呢？大致总结2点：

　　第一，从制度设计上看，英国的全科医生可不是NHS的雇员，尽管英国政府有过这样的想法和计划，但还是没有付诸实施，具体原因我们就不细说了。所以，英国全科医生是自由人，他们通常合伙开个诊所，然后雇用一些全科医生，履行和政府签订的合约，政府购买他们的服务。

　　第二，英国建立了既能保证医疗质量，又能激励医生积极性的薪酬制度(The Quality and Outcomes Framework ,QOF)。这是全科医生收入中，重要的组成部分之一。

　　目前，英国全科医生的收入来源主要由两部分构成：第一部分收入和临床质量和结果相关，按积分点计算，资料显示，2003年NHS薪酬改革的时候，每个积分点医生平均得到124.6英镑。Nicholson说，这部分收入占全科医生收入的1/3。第二部分收入是全科医生和患者签约的费用，按人头总额包干。患者的总额包干费用会考虑年龄、发病率、地区死亡率以及需要照顾的患者数量。资料显示，2003年的时候，患者总额包干的费用是平均56.2英镑/人/年，结余归己。Nicholson说，现在这个数字是100～150英镑/人/年（除去给患者看病后的费用，结余归己），这部分收入占全科医生收入的2/3，平均每个全科医生的签约量是1600名居民。

　　在英国，只要全科医生够勤奋、够能干，就能得到丰厚的回报，反观专科医生，他们是在医院体系工作，薪酬其实是想对固定的，每年也要和NHS谈判。不过，英国全科医生也是非常辛苦的，曾经看到过一个网友的评论：“说我们薪酬是比其他国家高，但是他们不用一天看50个病人啊！”

　　.全科医生薪酬制度改革与NHS的终极目标一致

　　上述两点只是薪酬改革的具体原则，从大方向上看，薪酬制度改革和NHS的目标是一致的。梳理一下NHS改革的大致脉络即可发现其中的规律。

　　NHS于1948年二战后建立，据Nicholson介绍，NHS想要达到四个目标：1、普遍可及；2、免费获取；3、按需供应服务；4、一般税收筹资。尽管NHS经过了几轮改革，但是这个终极目标始终没有改变。1997年改革前，英国NHS最突出的矛盾是服务不能满足需求，虽然医疗服务质量能够保证，但服务的可及性不足。典型的例子就是上千人等待排队，心脏病领域、精神卫生领域以及和癌症相关的服务都没有跟上。于是，英国NHS开始了改革。

　　从1997年开始到2000年，这是英国NHS改革的第一个阶段，改革的主要目的就是为了解决可及性的问题。1997年，英国公布了Primary Care Act，允许全科医生在基层自由开业、自由发展，患者可以自由选择。开业医生可以向政府申请，通过签订合同加入NHS体系。

　　可及性问题解决后，医疗服务质量开始成为公众关注的焦点。当时，无论是医院信托机构还是全科医生领域，都发生了几起较大的丑闻事件，引起了公众关注。于是，NHS开始改革，把服务质量放在首位。

　　2002年，英国通过了新一轮改革法案，设立了初级医疗卫生信托机构（Primary Care Trusts，PCTs），各个PCTs直接提供初级医疗卫生服务，并成立了Strategic Health Authorities（SHAs）。2003年开始，NHS在与全科医生的合同中，引入了基于质量和结果的考核框架(The Quality and Outcomes Framework ,QOF)。基本原则有三个：医疗质量的衡量方法，公开透明，签订合约。在衡量质量的方法论上，主要有三个维度：临床有效性、安全性和患者体验，这三个指标都会定期在NHS网站上公布。本文第二部分，我们已经介绍了关于QQF的一些情况。

　　第三个阶段，英国于2012年通过了Health and Social Care Act。这项法案调整了英国初级医疗卫生体系的框架，取消了152个PCT机构，成立了211个Clinical Commissioning Groups （CCGs），把原来PCTs的公共卫生职责下放到了地方，CCG是负责提供初级医疗卫生服务的重要机构，掌握预算，CCGs成员主要由全科医生组成。法案要求，医生提供的医疗服务时时刻刻要以质量为先，质量的内涵包括医疗安全、 医疗效率以及患者满意度。在初级医疗服务一项中，法案对合同签订的要求做了明确说明。

　　.NHS对全科医生的激励制度对中国有哪些启示呢？

　　首先，国内医疗卫生服务体系一样面临可及性和服务质量的问题，不仅基层缺乏合格的全科医生，而且对全科医生的激励也不足。从激励的角度看，面对医疗体系的问题，中国的处理方式和英国不同，综合大医院的自主权反而要比社区和基层强，大医院可以通过运营创造收入，并且有分配结余的权利。而基层医疗机构的激励制度非常死板，政府把基本建设全部包揽，收支两条线完全将社区医疗卫生机构、乡镇卫生院变成了预算制事业单位，不能激励医生服务更多患者。结果就是综合医院越来越旺，基层越来越薄弱。

　　目前，部分地区正在探索更灵活的全科医生薪酬制度，比如基本工资＋公共卫生＋机构结余分配＋签约居民人数，上海甚至在探索把医保资金管理权下放到全科医生，这些激励措施虽然看上去非常诱人，但我们现在收到不少反馈：医生仍旧没有动力。理想的状态下，如果基层能拥有一大批服务能力好的自由执业医生、诊所，特别是全科医生，优质资源才有可能下沉。如果还是将社区医生变为事业单位的雇员，必定逃脱不了一定预算制度下的绩效考核模式，无法最大程度体现医生的多劳多得。

　　其次，NHS与英国全科医生的合约非常注重医疗质量。刚才提到全科医生收入的1/3是和临床质量相关的，这是因为引入私人医疗服务后，医疗服务质量产生了一些问题。关注全科服务质量，这在国内还是空白。国内衡量全科医生的工作效果还是以量为主，比如门诊人次，不少全科医生还不能独立提供全科服务，虽然拿到了上岗证，但做的还是专科的事情。在这样的背景下，医疗服务质量、安全等内容还没有保证，基层承担了很多综合医院的输液业务就是典型的反面教材。如果真的有大量医生在基层开业，他们的服务质量需要达到什么标准呢？这个问题目前好像还没有人关注。

　　总而言之，没有一个国家的医疗卫生体制可以完全模仿某个国家，中国也是一样，遇到的问题与这些国家改革面临的环境是不一样的。但是可以寻找共同的规律，过分苛责没有必要。然而，最怕的是一种头痛医头、脚痛医脚、不符合发展规律、好像没头苍蝇一样乱撞的改革。