卫计委出细则：从高血压、糖尿病切入做分级诊疗！药店的慢病管理何如？

　　卫计委12月1日发文，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了相关技术方案。

　　以慢病为切入口落地分级诊疗

　　根据卫计委发布的方案，以后，高血压和糖尿病患者，不能直接到二级以上医院看病，必须先经基层医疗机构诊治，当病情控制不理想，达到转诊标准时，才可以上转到二级及以上医院治疗。以高血压为例，在基层医疗机构使用2种降压药物治疗血压仍然不达标或有其他不确定因素的，才可以转到大医院进一步诊治。当明确诊断，治疗方案确定，患者病情稳定后，应当下转到下级医院。

　　可以发现，以高血压、糖尿病为切入的分级诊疗细则及双向转诊标准出台，既明确了基层医疗机构和二级及以上医院的功能定位，也是确定了慢病为切入口的分级思路。

　　在社会药店纷纷以慢病管理为方向之时，卫计委的这一方案，或将产生深远影响。二级以上医院、基层医院及社会药店应如何分工？是否存在合作可能？

　　高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

　　1基层医疗卫生机构服务流程

　　签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

　　上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

　　2二级及以上医院服务流程

　　初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

　　接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。