优化家庭血压管理、确保24小时平稳降压

　　HONEST研究带来的启示与思考

　　探索诊室外血压与高血压患者心血管预后之间的相关性，事实上已不是新话题。研究表明，家庭血压监测可更好地预测高血压患者预后，而管理清晨血压可使患者在预防心血管事件方面获得更大的益处。在探索家庭血压与心血管事件之间关系的既往研究中，常纳入普通人群或以基线血压水平为对比，但事实上医生在临床实践中面临更多的是治疗期间的血压水平。

　　日本HONEST研究则基于这一点，分析了治疗期间不同的血压水平与心血管事件之间的关系。以下将介绍HONEST研究的主要结果（Hypertension 2014,64:989），并邀请中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授对研究进行点评。

降压" width="400" height="300" src="http://p.jianke.net/article/201512/20151204144619405.jpg" />

　　HONEST研究简介

　　HONEST研究是一项前瞻性的真实世界观察性研究，共纳入21591例原发性高血压患者（平均年龄64.9岁，女性占50.6%），其在2009年~2010年期间均采用了以奥美沙坦为基础的降压方案治疗，平均随访2.02年。研究主要分析了治疗期间清晨家庭血压与心血管事件发生之间的关系。

　　在平均2年的随访期间，以奥美沙坦为基础的降压方案可良好控制患者24小时血压。研究期间共有280例患者发生了心血管事件（发生率为6.46/1000患者-年）。与清晨血压＜125 mmHg的患者相比，清晨血压≥145~＜155 mmHg[风险比（HR）=1.83]及≥155 mmHg（HR=5.03）者主要心血管事件（包括卒中、因心绞痛而进行的冠脉血运重建、心肌梗死及猝死）显著增加，同样，诊室收缩压≥150~＜160 mmHg（HR=1.69）及≥160 mmHg（HR=4.38）的患者较＜130 mmHg的患者主要心血管事件显著增加。在对夜间血压的分析中，也得到了类似的结果。进一步分析显示，当清晨家庭血压为124 mmHg时，心血管事件发生风险最小。此外，研究结果还表明，在诊室血压均＜130 mmHg时，与清晨血压＜125 mmHg的患者相比，清晨血压≥145 mmHg者心血管风险仍显著增加。

　　张宇清教授谈日本HONEST研究及其临床启示

　　HONEST研究从真实世界视角，探索家庭血压与心血管事件之间的关系

　　近年来，日本学者在探索诊室外血压与患者临床预后之间的关系方面做了很多有益的工作。当然这些工作的开展也是得益于日本在血压监测方面突出的进展，其血压监测工具如血压计的快速发展为开展诊室外血压监测相关临床研究提供了便利。

　　一直以来，我们都将诊室血压做为高血压诊断、筛查和疗效评估的金标准。但人体血压在24小时内并不是一成不变的。这让人不禁思考，那除诊室血压外其他时间点的血压水平即诊室外血压是否也具有临床意义？

　　既往已有多项关于动脉血压的研究提示，24小时动态血压、清晨血压、夜间血压等都与高血压患者的临床预后有密切关联。基于前期研究的结果，日本学者首先在学术界提出了“血压晨峰（morning surge）”的概念，且通过一些观察性研究证实，部分人群的血压晨峰与心血管不良预后有关联。病理生理学研究表明，在清晨时段，人体交感神经系统兴奋、血液系统表现为促凝血倾向，使得心血管事件高发。那既然如此，是否可通过适当干预，控制诊室外血压，从而改变临床结局成为高血压领域的热点话题。

　　HONEST研究正是基于这样的考量，即通过一项观察性队列研究，应用以奥美沙坦为基础的降压方案对患者血压进行干预，分析家庭血压和诊室血压对高血压患者临床预后的影响。考虑到研究的实际可操作性，HONEST研究采用了真实世界的研究方法，纳入更广泛的人群进行分析，增加了研究证据的可靠性。

　　HONEST研究证实家庭血压与心血管事件关系密切，奥美沙坦降压强效且平稳

　　HONEST研究结果显示，家庭自测血压与心血管事件的关系更为密切，即使在患者诊室血压控制良好（130 mmHg）的情况下，如家庭血压（清晨或夜间）超过145 mmHg的患者与低于125 mmHg者相比，心血管事件发生风险仍明显增加；而当家庭自测血压和诊室血压均降至124 mmHg时，患者心血管事件发生风险最小。这一结果提示了家庭血压在判断心血管预后方面的重要价值。从药物干预角度看，HONEST研究证实，以奥美沙坦（20 mg）为基础的降压治疗能够很好地降低研究人群的血压水平（无论是家庭血压和诊室血压，均能降至130 mmHg左右），这表明奥美沙坦对这样一组人群具有较强且平稳的降压效果。

　　HONEST研究对降压目标值仅有提示作用

　　对于降压目标值的争论一直存在，近期SPRINT研究结果的发表更是引发了领域内学者对降压目标值的热议。虽然界内多数专家均强调要理性看待SPRINT研究的结果，但该研究者在回答他对这一研究结果的看法时即提到了日本的HONEST研究。他指出，HONEST研究人群在降压至120 mmHg时，并没有观察到“J型曲线”现象，这提示，对于东亚人群，或许强化的降压治疗在一定程度上是有意义的。

　　虽然HONEST研究对于降压目标值有一定的提示作用，但同时我们还应注意到，HONEST研究只是一项观察性队列研究，并非随机对照试验，它的结果仅能提示研究所纳入人群对奥美沙坦治疗的耐受情况，对于血压目标仅能停留在提示作用的阶段，对于更加合适的血压目标值仍需要更多的研究及临床实践加以验证。

　　此外，HONEST研究虽证实了家庭血压的重要性，但遗憾的是，其并未能解决家庭血压正常值这一重要的问题，这应该说是HONEST研究的短板。

　　24小时平稳降压患者可更多获益，长效降压药和诊室外血压监测不可或缺

　　事实上，基于已有的研究结论，在当前的临床实践中，临床医生越来越重视家庭血压的监测，鼓励患者在日常自测血压以监测降压治疗的效果。包括HONEST在内的多项研究表明，24小时持续、平稳的降压达标、减少血压变异性对改善患者临床预后具有重要意义。为了减少血压变异性，24小时平稳降压是基础，为了达到这一目的，从药物治疗角度来讲，临床推荐采用长效降压药物，这样可达到持续、平稳降压的效果。

　　HONEST研究结果显示，即使患者诊室血压控制在130mmHg以下，如家庭自测血压（清晨或夜间）超过145 mmHg，患者的心血管事件发生风险仍明显增加，这可能要归结于潜在的隐匿性高血压所带来的效应。可以说，HONEST研究结果也让临床医生认识到隐匿性高血压的控制对于临床预后改善的重要性。虽然，对于隐匿性高血压，目前仍缺乏干预性研究的结果，但HONEST研究提示，有效地干预潜在的隐匿性高血压可能会带来临床预后方面的改善，使患者更多获益。

　　另一方面，隐匿性高血压干预的重要临床价值对血压监测提出了更高的要求，它表明，单纯以诊室血压来做为高血压诊断、疗效判断的标准是不充分的，诊室外血压的监测也不可或缺。对于诊室外血压的测量，目前我国的指南推荐一周测量5~7天，早晚各测1次。