分级诊疗：聊模式，也要聊落地

　　大医院门庭若市，基层医院门可罗雀，这已然成为很多城市医疗服务图景中怪诞的一幕。为政者开出的“处方”是分级诊疗，可分级诊疗政策如何落地？国外有哪些经验能为我所取？底层实践到底如何运行？12月3日，在上海举行的第四届世界数字健康大会上分级诊疗专场上，卫计委官员、院长以及海外专家就分级诊疗究竟如何做，呈现了一场坦诚的思想碰撞。官方视点：市场化才分级诊疗、自由执业的出路

　　他山之石可以攻玉

　　海峡两岸医事交流云端医疗委员会主任委员谢儒生以台湾的医疗体制为例，谈及早在2005年的长庚医院，其一年营业额折合人命币约90亿元，而利润则高达45亿元。“台湾的医疗费用只有大陆的三分之一，而医生与护士的成本分别是大陆的五倍与2至3倍，为何还能挣到45亿元？”警惕无序就医从线下移植线上！互联网+分级诊疗在哪里落脚？

　　谢儒生的解释是台湾的大医院把业务集中在了重大疾病上，而小病都是在社区诊所治疗。同时，由于小诊所的医生很多都是主任级医师，所以大医院也愿意把病人放下去。香港艾力彼管理顾问有限公司总裁庄一强补充了香港的情况，说香港的大医院是培训小医生的地方，老医生反而愿意去社区。不管在哪里，医生的质量都是同一个标准。

　　全球医生组织（中国）总代表时占祥则提醒，现代的分级诊疗结构中，基层的业务模式应该发生变化，“美国在初级医疗中是以服务效果为主，如果能维持人健康，不偏到病人的状态，这是一个初级诊疗非常明确的概念。”

　　对此，庄一强评价，这是因为中国目前是以医生／患者为轴，以疾病诊断和治疗为中心 。“这个模式是医院要自负盈亏，其实这是制度顶层设计的问题。如果卫生事业在预防、养老、康复等方面没有解决，分级诊疗就还是会以利益为中心。”他说，“就如你衣服破了再去补，但衣服不要破是最好的。其实并不是希望你们穿破衣服，但是防止衣服破的这个工作没有人做。我们很多医院也是被产业化的。”

　　谢儒生补充道，这就涉及到主动关心病人在整个医疗结构中是很必要的，而移动互联网的医联体模式可以在此发挥作用。

　　浦东分级诊疗三年之鉴

　　坐而论道，不如做后论道。分级诊疗在基层的各个“毛细血管”究竟是如何运作的呢？

　　“分级诊疗有四个方面的问题，第一是病人愿不愿意去社区，第二个是社区能不能接住，第三是大医院愿不愿意放人，第四就是配套政策，包括医保是否跟得上。”分级诊疗知易行难，浦东医院院长余波对此很清楚。

　　与浦东医院对接的大团镇为例，作为一个纯农村社区，大团社区卫生中心要面对的是8.5万常住人口和50平方公里的服务面积，最远的居民到大团卫生服务中心达45分钟。好在大团社区卫生服务中心主任侯进手上有三个政策：第一是实施标准化建设，硬件达标；第二是收支两条线管理，还有绩效考核，不需要盈利。第三，浦东卫计委有一个人才的“卫八条”政策，如果一个本科毕业的全科医生来社区卫生中心执业，每个月除了基本收入再补贴6000元。

　　目前，整个浦东新区有46个社区卫生中心，200多个卫生服务站，300多个卫生室，基层医疗的总量可观。以上海浦东医院为例，分级诊疗三年前开始在该医院以及周边的11个社区卫生中心探索。浦东医院院长余波说，当时是通过“人头支付”作为抓手，推动病人在社区进行首诊、双向转诊的目的。实践证明，与浦东医院相关联的11个社区可以为80%的病人提供医疗服务，只有10%的病人需要转诊到浦东医院。

　　尽管有了以上的政策支持，在实际推动分级诊疗制度中，依然有许多绕不开的问题。患者对社区医生医疗服务质量缺乏信任感一直是个老问题。为了让患者真正信任社区医生，余波选择的方法是让社区中心的全科医生到浦东医院来看门诊，“让全科医生与医院的专科医生相识相熟，以后转病人就可以对接好”。反之则不然，如果让医院的专科医生去社区，则会导致一个概念错误，就让社区变成了一个小的医院。“社区就是应该看全科疾病。”

　　而在如何能解决社区与大医院的医生质量趋同方面，余波认为互联网在此间发挥了过去时代所无法比拟的作用。互联网可以增强社区医生的技术，让诊断治疗水平同质化。“同质化非常重要，就算老百姓有首诊在社区的意识，到社区开不到药、检查也没有、放射也欠缺，那还是不行。”他提出，区域设一些医学检测中心的必要性，加上必要的冷链物流供应，就能实现分级诊疗的目的。

　　浦东新区卫计委副主任范金成透露了在分级诊疗中的五个要点。首先是家庭医生与居民的签约制度，其二是健康管理，建立了浦东居民的健康档案管理，其三是签约居民的有序就诊、双向转诊，尤其是慢病在居民签约后有实际优惠。其四，居民签约后可以获得很多医保上的优惠。尤其是浦东把农村人口放到社区以后，实行“三包”以后，结果很好。“这两年就诊人数增加，费用减少，据说全上海十几个区县，有农民的医院只有浦东有结余，结余额度1%”。其五，浦东鼓励二、三级医院的医生道社区去，或者鼓励“多点执业”，并对此实施补贴。

　　会议现场，国家卫计委医政医管局医疗资源处处长王毅透露，目前卫计委正在制定有关70号文的七个具体的配套措施，“预计明年上半年可以全部出台”，“将囊括常见病、出入院诊断的标准，以及二、三级专科医院的服务能力标准”等。

　　此消息颇令在场听众振奋，因自今年9月国务院办公厅对外发布关于推进分级诊疗的70号文以来，关于分级诊疗的政策方向虽明，但细则迟迟未出。而分级诊疗势在必行路难行，细则内容自然尤为关键。

　　王毅表示，70号文事实上经历了数年的摸索和试点，虽然分级诊疗前行的道路预期比较漫长，但是“目标和方向都已经指明，制度化的保证也很明晰。”

　　远程医疗如何帮助分级诊疗

　　对于远程医疗在分级诊疗中的作用，时占祥认为怎么强调都不为过，“在美国，全科和家庭医生必须掌握远程医疗学。”

　　具体实施中，时占祥认为必须要有一个突破口，例如社区医院比较熟悉的慢病。“如果谈互联医疗的话，首先关注的应该是集中精力管好和处理好慢病。以美国为例，去年美国远程医疗为1000万人次，今年达到1500万人次，并且以每年50%的速度在增加。这里就是把垂直领域分出来了，做得非常精准。例如帕金森病患者、脑瘫儿童等，解决的是不方便到医院、但可以确诊的患者人群。”

　　进一步而言，远程医疗的关注点甚至已经开始从互联网医疗向移动机器人转变。今年2月，浦东医院作为国家卫生计生委建立的远程医疗规范试点，在全球医生组织支持下，命名为“卫护”的远程医疗机器人落户该院，并已下沉到浦东新区大团镇社区卫生服务中心，担负起浦东医院医师与社区医院交流的重任。

　　“当我们还在谈论互联网健康的时候，我们没有看到从电脑端移动到手机，而现在已经移动到了机器人。如果我们还去谈PC或者手机，那就又慢了一步。”时占祥说。