专访｜众惠相互董事长李静：商业健康保险发展要融入医疗、医保、医药联动改革之中

专访｜众惠相互董事长李静：商业健康保险发展要融入医疗、医保、医药联动改革之中洛阳市天气预报 6月22日，恰值我国首家相互保险组织试点批筹五周年。“经过五年的探索和实践，我们的目标依旧是给所有会员提供更好、更被需要的各类保障和服务，力争打造‘小而美、专而精’的普惠型相互保险组

6月22日，恰值我国首家相互保险组织试点批筹五周年。“经过五年的探索和实践，我们的目标依旧是给所有会员提供更好、更被需要的各类保障和服务，力争打造‘小而美、专而精’的普惠型相互保险组织”，众惠相互保险董事长李静在接受保险独家专访时表示。

前不久，国家医疗保障局下发《医疗保障法》（征求意见稿），意图为构建多层次医疗保障体系的制度目标增添法律规范，鼓励发展商业健康保险，与基本医疗保险衔接互补、形成合力。

在李静看来，医疗、医保、医药的“三医联动”改革，给商业健康保险带来发展良机，市场风口下，健康保险大发展时代已至，保险公司“八仙过海各显神通”，未来会有更多的模式及产品涌现。差异化竞争路径下，以用户需求为导向的慢病、特病细分领域面临巨大发展空间，也更考验保险公司是否拥有一技之长。

商业健康保险发展需要经历从粗到细、从多点开花到专业深入的周期

近年来，我国商业健康保险得到长足发展。“百万医疗险等创新性产品的出现，推动中国真正进入了一个健康险的时代。在此之前，健康保险的组成主要是重疾险，而重疾险的本质，是以重疾发生作为给付条件的收入补偿型保险”，李静说道，在保险公司、互联网平台的合力推动下，百万医疗险等产品迅速触及多层次人群，也带动商业健康险快速发展。

这也铸造了商业健康保险发展的底色，政策引导促进，保险知识广泛普及，风险认知不断下沉，市场需求被激发。

但从风险的角度来看，百万医疗险还是启动期的健康险产品。“它主要的逻辑，是由保险公司为主导进行产品开发，依托保险的大数法则计算赔付率，设置一定的免赔额、核保问卷等控制承保风险，服务群众。但从客户需求的角度来讲，更需要健康保险的，往往是次标准体”，李静认为，健康保险是一个非常复杂的领域，“任何领域的发展，都会经历从粗到细，从多点开花到专业深入的周期。尽管商业健康保险发展速度非常快，但整体处于比较初期的发展阶段”。

2020年3月，党中央、国务院下发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出改革发展目标，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年6月，国家医疗保障局出台《医疗保障法》（征求意见稿），鼓励发展商业健康险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。同时提及，国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。

无论是国家战略层面，还是相关法规制度，均在积极推动商业健康保险向纵深发展，支持力度空前提升。且近些年，我国医疗卫生领域改革力度极大，给商业健康保险发展创造出广阔市场空间，迎来良好机遇。

“商业健康保险需要从更宏观的层面来看，它不可能脱离于我国卫生体系去发展，也不可能脱离多层次医疗保障体系去发展，这也意味着，健康保险大发展时代到了，保险公司要做的，是融合到这个体系之中，充分了解体系运转及其组成部分，更好发挥保险产品这一金融工具的功能作用”，在李静看来，未来，商业健康保险在多层次医疗保障体系中，将集齐风险分散、互助共济的产品本质；药品福利、医疗管理等全套服务的买单方；激励医疗体系更好运作（譬如分级诊疗）三重功能，彰显价值。

“事物的发展都要经历一个逐渐成熟的过程，尽管当前商业健康保险依然面临产品、服务供给不足等问题，但已经有很大进步。当下，无论财产险公司还是人身险公司，都向健康保险领域投入了相当精力，大家有不同的角度，不同的方向，也有不同的力量在推动，我相信未来会有更多的模式，更多的产品逐渐浮现”，李静表示，下一步，商业健康保险一定会加速发展，巨大的市场风口之下，保险公司将“八仙过海各显神通”。

如何检验健康管理的成色和价值？客户是否愿意单独买单

“如果单纯依托大数法则去分散风险，这并不是保险公司的核心竞争力，各家公司基础数据都是相似的，目标群体都是健康人群，这样的标准化企业，避免不了陷入同质化竞争阶段，行业越做越窄”，李静指出。用“打水井”来类比，早前保险公司做健康保险业务，可能稍微弯腰就能见着水源，而未来，需要在细分领域“打深井”，练就一技之长。

以众惠相互为例，作为国内首家相互保险机构，该公司在慢病、特病等垂直领域持续深耕。例如，历经两年研发，对“大样本、封闭人群、长时间连续观测”诊疗数据的分析和建模，众惠相互推出慢性肾脏病互助保险，就慢性肾脏病单一病种实现“分病程、分年龄、分性别”分别定价，细分开发相应产品，满足肾病患者的风险保障需求；在成都推行“华西妇儿联盟家庭医生互助计划”，融合商业健康保险模式创新、医疗联合体社会治理机制，促进儿科社区医疗发展和分级诊疗制度建设创新价值。

健康保险与健康管理，有融合的天然纽带，健康管理可通过预防疾病的发生，延缓疾病的发展，降低疾病发生率，减少不必要的医疗费用支出，节约医疗资源，也能降低保险公司赔付风险。

保险公司如何打造健康管理生态圈，被频频提及。但在李静看来，医疗健康领域深奥精微，涉及多方面，很难构建全链条产业链，术业有专攻，保险公司更擅长于风险管理。不管是当前还是未来，专业的健康管理能力都不会成为众惠相互的核心能力，而是铸就核心能力的一条路径。

其介绍，现在市面上有大量的健康管理公司与保险公司进行合作，主要集中在体检、挂号、问诊等，一定程度上满足了老百姓基础的健康服务要求，但使用效率有待提升，“换句话说，给客户赠送健康管理服务是很简单的一件事情，但把它单独打包，客户是否愿意为之买单，这才能检验健康管理的成色和价值”。

比如对次标准体、带病群体而言，需要非常重的健康管理渗入，是帮助客户降低大病发生率的有效手段，使用频率高，在此过程中，保险公司去链接健康管理相关资源的时候，不仅需要完成对接，更要跑通链条，以用户为中心进行全方位整合，持续追踪服务成效。

“整合构筑生态链，共同为用户提供服务，能够达到这一点，也是保险公司健康管理核心能力的体现”，李静指出，未来，保险公司会逐步提升健康管理服务能力，无论是自建，共建，还是采购服务，会越来越专业，越来越有价值。

“真正的健康保险，一定是建立在医疗、医保、医药‘三医联动’的改革之上”，李静强调，体现在商业领域，就是打造“医+药+险”的服务闭环，健康管理也被业内视为是这一模式深度融合的抓手。

“商业健康保险的发展，是一个小蛋糕逐步做大的过程，这里边包括医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入补偿保险几部分，由于医药领域市场化程度更高，可能医疗险发展速度会更快些，同时带动其余部分共进发展，逐渐融入到大医疗、大养老、大健康的历史机遇中”，李静总结道。（保险 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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