常焙筌：全人健康管理的理念

常焙筌：全人健康管理的理念本站　　健康不仅为疾病或羸弱之消除，而是体格、精神与社会之完全健全状态（《世界卫生组织汇报》，1947）

　　健康不仅为疾病或羸弱之消除，而是体格、精神与社会之完全健全状态（《世界卫生组织汇报》，1947）。面临医疗费用高涨的挑战及对生活医疗化的反省，加拿大卫生部在Marc Lalonde报告中提出健康领域概念，提出健康决定因素分为生物遗传、环境、生活方式和医疗照护等四类，积极推动健康促进运动（Lalonde，1974）。1979年美国《healthy People》指出健康促进始于健康个人养成可以维护与增进身心美好的生活方式

　　根据1978年《阿拉木图宣言》（Declaration of AlmaAta），世界卫生组织秘书长Halfdan Mahler为推动公共卫生的社会，强调两个基本要素：人人健康的政策目标与初级医疗保健服务的行动策略，后者不仅强调服务普及性和社会承担能力，同时重视社区、跨部门合作与经济发展的整合。在1986年加拿大政府题为“实现人人享有健康: 促进健康框架”的政策文件中提到“所有对健康有直接影响的政策都需要协调。该清单很长, 除其他外,包括收入保障、就业、教育、住房业务、农业、交通、司法和技术”[2]。

　　对于健康促进运动，需要把握两个关键要素：（1）医疗服务降低死亡率并提升生活品质；（2）健康是社会的产物，需要调节健康行为，进行有效的全人健康管理。全人健康管理需要健康管理事业与健康管理产业的双轮驱动，即健康管理规划和体系与政产学研用的健康管理产业链。

　　全人健康（wellness）是身体、心理和精神的健康，1947年，世界卫生组织（WHO）首次提出全人健康的概念，全人健康概念的探索以医学哲学为基础，遵循积极心理学的研究轨迹，医学模式是由单纯的“生物医学”向“生物－心理－社会医学”为特征的“整体健康”和“整体医学模式”转变的背景下形成的。

　　健康管理（Managed Care）是一种对个人或人群的健康危险因素进行干预和改善的全面管理过程（黄始建，2006），于20世纪50年代末在美国提出，该概念的核心内容在于，医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病发生或发展的概念，对减少医保赔付和提高参保人的健康状态有显著影响。

　　另外，健康管理也有狭义的概念，狭义的健康管理（Health Management）指基于健康体检结果，建立专属健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），以此为依据，专业人士会提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使健康管理对象从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务（韦明娟，2012）。

　　从公共政策视角而言，健康管理是一项针对个人及群体，需要以干预为主的管理，包括检测、分析、评估等促进健康生活和疾病预防的措施，以预防和控制疾病发生概率、提高居民生命质量的制度安排，通过健康信息登记、体检安排、健康状况评估、个性化追踪管理和健康干预等手段，以最少的成本达到改善居民健康水平和治未病的效果。

　　20世纪60年代，基于医疗费用快速上升的趋势，美国保险业最早提出健康管理的理念并付诸实践。1969年，美国政府将健康管理纳入国家医疗保健计划，1971年为健康维护组织提供立法依据，1973年正式通过了《健康维案》，在以后的20年间，生活方式疾病大幅度下降（周生来、刘晓峰，2015），心血管疾病发生率下降了55%，脑卒中下降了75%，糖尿病下降了50%，肿瘤下降了33%。从20世纪90年始，健康管理进入美国企业管理范畴（见专栏1-1）。

　　美国员工福利研究所专题报告《促进健康：在医疗福利中的角色》（Health Promotion: Its Role in Health Care）和《预防性医疗：提高医疗福利质量、降低成本》（Preventive Medicine: Strategies for Quality Care and Lower costs），阐明了逐渐被公众所接受的一个观点：引发疾病和残障的主要因素可以被人为控制并受到政策的影响，通过政策引导人们改变生活习惯和方式，可以促进健康。这导致越来越多的人认为，医疗卫生知识是公共品，向居民提供医疗卫生知识是最经济的公共品。

　　健康关系到国家的社会经济发展，是衡量社会发展状况的核心指标。1990年，联合国在《人类发展报告》中提出了人类发展指数，并强调“人民是一国真正的财富。发展最根本的目标就是为人类创造一个适合人们享受更长、更健康和更富创造性的生活环境”（胡鞍钢等，2013）。人类发展指数（简称 HDI）作为一个综合指数由三个维度构成，分别反映人们的健康状况、受教育水平和生活水平（图 2）,这三个维度是通过四个具体指标值加以衡量的,分别是出生时预期寿命、平均受教育年限、预期受教育年限和人均 GNI。

　　2010年联合国开发计划署对HDI算法实施重大变革：健康长寿维度仍然采取出生时的预期寿命，在知识维度，用平均受教育年限和预期受教育年限替代了原始的识字率和毛入学率；衡量各国生活水平时以人均GNI为指标（如图2）。从人类发展指数始终把健康长寿看作是人类发展的重要维度可以看出，健康对于社会发展有着至关重要的作用，这已经成为全球的共识。

　　21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从重视治疗向重视预防保健转变。健康管理是在人人健康的政策目标前提下，即找寻可及-安全-成本医疗保障三大铁三角的相对稳定，并对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。换句话说，健康管理不是对每个人提供同样的服务，而是通过健康评估来对人群进行筛选分类，然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标，在此基础上选用针对目标的干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。

　　世界卫生组织研究成果表明：人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免，三分之一的疾病通过早期发现可以得到控制，三分之一的疾病通过信息的有效沟通能够提高治疗效果。从国际上看，西方发达国家经过长期发展已经形成了成熟的健康管理模式。美国政府制定了全国健康计划“健康人民”，该计划由联邦卫生、社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间以及专业组织合作执行，每十年制定一个计划，不断循环以达到逐步实现提高国民健康水平的目标。

　　同时，美国医疗保险机构和医疗集团合作，突出健康预防和健康维护的重要性，提倡早期发现和早期治疗，有效控制医疗费用，同时也提高了服务质量和效率。德国通过将健康医疗保险和预防性医疗等其他健康内容结合起来，同样达到了对人们实行健康管理的目的。德国为社会医疗保险提供了完善而高标准的医疗保障；医疗保障除了支付疾病保障与医疗康复外，还提供预防保健、健康促进等预防性服务。日本的健康管理内容包括健康调查、健康体检、体检后评估（包括个体评估和群体评估）和帮助、健康增进活动、健康教育。芬兰的健康管理是一种通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[4]。

　　在我国，健康管理主要体现在公共卫生方面，个性化和群体性的健康管理才起步，服务对象范围较窄，主要集中于经济收入较高的人群。2016年3月发布的“十三五”规划纲要中，从全面深化医药卫生体制改革、健全全民医疗保障体系、广泛开展全民健身运动、保障食品药品安全等方面，设定了“十三五”期间“健康中国”的目标与规划，“健康中国”多部门共治格局已有构思。

　　2016年10月25日，中央、国务院颁布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出推进健康中国建设，把健康摆在优先发展的战略地位，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展。随着一系列规章制度的建立与完善，建设“健康中国”，全方位、全周期保障人民健康，得到空前的制度保障，“健康中国”多部门共建的时代号角已吹响[5]。

　　可以看到，在人口老龄化社会，结合健康中国战略，国家医疗服务将回归到以居民健康为中心来构建资源配置体系，国家医疗公共政策的理念也将从过去的以治病为中心向治已病和治未病并重，最终向以全人健康管理为中心转变。

　　[4] 符美玲，冯泽永，陈少春.发达国家健康管理经验对我们的启示[J].中国卫生事业管理，2011(3):233-236.