新冠肺炎疫情防控中个人健康可行能力的伦理思考

新冠肺炎疫情防控中个人健康可行能力的伦理思考本站　　通信作者：段志光（1963-），男，博士，教授，研究方向：健康人文、医学教育管理

　　通信作者：段志光（1963-），男，博士，教授，研究方向：健康人文、医学教育管理。/span>

　　通信作者：段志光（1963-），男，博士，教授，研究方向：健康人文、医学教育管理。/span

　　摘要：新冠肺炎疫情防控对我国公共卫生应急管理体系和国家治理能力提出了严峻挑战，也引发了对健康公平的进一步思考。基于一种新的健康公平研究范式——健康可行能力，分析了国家作为外在环境对个人追求健康自由保护的必要性和限制的合理性，分别阐释了个人选择和健康中介对个人健康可行能力的局限性和重要性，论述了个人健康可行能力在新冠肺炎疫情防控中的平衡与伦理，包括注重对弱势群体的保护，兼顾结果和过程的公平，需要个人的配合以及该理论在某些伦理问题方面的局限性等。

　　去冬今春，新冠肺炎疫情对我国公共卫生应急管理体系和国家治理能力提出了严峻挑战。在这场战“疫”中，面对一个未知的“对手”，从武汉到全国，从城市到乡村，全国人民响应国家号召，表现出来的团结、坚强和万众一心赢得了国际方面的高度赞扬，这些无疑是国家健康人文关怀的重要体现[1]。此次疫情无疑对我国人民的健康构成了巨大威胁，也引发了学术界对健康公平的进一步思考。本文基于健康可行能力（health capability）的健康公平范式，对此次疫情中的个人健康可行能力进行伦理分析。

　　1980年，阿马蒂亚·森[2]以他著名的提问：“我们到底要什么样的公平”对公平进行了深刻的剖析，并提出以实现公平为最终目的的可行能力方法（capability approach）。正如森所说，可行能力方法是指可以让人们过上他/她认为值得过的生活。可行能力方法的哲学基础来源于亚里士多德的哲学之问：什么才是好的生活[3]？该方法以亚里士多德的社会公平和人类繁荣为哲学目标[4]。可行能力方法提供了多元的生活方式和实现这些活动的机会[5]。

　　与当前的理论主要集中于资源分配不同的是，健康可行能力范式（health capability paradigm）集中于健身，因为不同人的健康需求既不同又无法预测，导致所需的健康资源也不同且无法预测，那么资源的有效分配并不是核心，只是一个手段，实现人的健身才是目的所在。

　　美国学者Ruger[6]最早对健康可行能力范式进行了深入研究，并对其概念进行了详细的论述。健康可行能力范式中的主要概念包括健康可行能力、健康功能（health function）和健康中介（health agency）等。健康可行能力是指可以实现健康的各种潜在可行能力的集合（able to do something），既包括个人能力，也包括外在环境提供的支持能力；一个人具有健康可行能力是为了实现自己的健康功能，健康功能是指现在所拥有的能力（actually do）。健康中介不仅包括健康知识，而且包括关于健康的有效决定、自我管理和自我调节能力，个人在复杂的条件下追求健康目标的过程中对个人和专业条件的控制[7]147。如何有效地将健康资源转化成健康的生理、心理和社会功能，都要依赖健康中介在其中所发挥的关键作用。健康中介是任何公平准入（equal access）理论的核心要素，也是个人和社会（个人的集合）建立分享型健康管理的重要内容[7]148。

　　健康可行能力是一个人可以追求自己认为值得过的生活，那么追求健康的自由就显得尤其重要。然而，追求自由的前提是需要有保障自由的机制、体制和客观的环境，表现在公共卫生领域，如国家的宏观卫生调控，相关法律政策，健康的饮用水、空气和食物等,而这些都取决于国家在其中所发挥的重要作用。正如以色列学者尤瓦尔·赫拉利[8]所言：“我们之所以不辞辛劳地打造国家这种共同体，是因为遇到了任何部落都无法独自应对的挑战”。因此，每个国家都在不遗余力地构建运作良好的公共卫生体系，以便更好地实现个人的自由价值和健康可行能力。

　　国家提供宏观调控保护个人追求健康的自由，与此同时，自由并不是无限的，而是有限的。这是因为为了实现健康公平，公共卫生集中于一个群体，如社区、地区、国家甚至全球的集体人口健康，而不是个人卫生安全；为了实现公共卫生的目标，其科学方建立在生物统计学和流行病统计学基础上，而不是基于个人感受。公共卫生是政府的特殊责任，公共卫生机构是为了保护集体利益，其建立的伦理基础不是自愿主义，而是家长主义。正是由于这个特点，个人利益的限制和让渡才让政府在突发公共卫生应对期间有了相应的权力基础。为了实现公共卫生目标，国家必须在一定程度上限制个人自由，如个人责任、个人选择权和个人满意度等，以实现公共卫生的健康和安全。这是个人人文主义注重个验所无法达到的。如在新冠肺炎疫情下，暂时牺牲一部分人（如隔离受感染人群）的自由，是为了保护全体人未来拥有更大的自由。

　　个人健康可行能力有了国家和社会的宏观调控和法律保护之外，健康的责任则进一步取决于个人。健康对一个人自由的意义是不言而喻的，一个健康的人可以去散步、工作和爱周围的人，实现其个人价值和社会价值，而一个不健康的人则有可能不具备这种能力。健康可行能力着眼于个人选择，对个人尊重，但尊重个人选择的同时，也需要个人对自己的健康负责，因为可行能力不是效用和资源,不能从一个人转移到另一个人，只能是提高其本人的可行能力来实现，健康可行能力亦是如此。那么，个人的健康选择就构成了一个人一生健康的基础，然而由于个人的局限性，这些选择并不往往都是正确的，这就需要社会提供外部支持，如健康中介。

　　健康可行能力包括健康中介，可以给人提供多种途径实现健康。健康中介是个人健康可行能力范式中最为重要的概念之一，是提供健康的渠道畅通与否的关键所在。一个人的健康中介越充足，越容易健康。其中，教育对于个人的健康中介具有重要意义，同时也是健康可行能力中非常重视的方面，因为一个对健康有正确认知的人更容易做出正确的健康决策，相反，则会增加决策的成本。某些情况，健康中介是否发挥作用则需要他人在意思能力上进行补充，如未成年人和失能失智老人很可能需要法定监护人或意定监护人帮助其做出决策；而某些情况则受到社会因素和环境因素的影响，如社会是否提供了正确的健康信息和健康的公共卫生产品，如食物、水、空气等。

　　健康可行能力的优势在于专注于健身，且更关注社会弱势群体的利益保护。因为在灾难到来的时候，首先遭遇伤害的是经济地位和社会地位低下的弱势群体，越是这个时候，社会根深蒂固的不公平现象就越发明显。这里的“弱势”并不完全指生理和心理上的脆弱，也包括认知或文化或地理位置上的脆弱。如居住偏远山区的人们可能没有获取资讯的渠道和合适的交通工具，残障人士的家属隐瞒病情或者不愿意离开残障家属，患者认知不足拒绝离开家庭被隔离，对政府不信任等[9]。健康可行能力以健康为目的，以患者的健康需求为导向，通过健康中介提供健康服务和分配健康资源，同时尊重个人在充分认知条件下的健康选择。在应对新冠肺炎疫情期间，武汉成为重灾区，弱势群体不仅包括感染病毒的人们，还包括因病受困的普通百姓，国家第一时间调拨全国资源支援武汉，举全国之力缓解当地疫情，解决隔离期间的各种生活所需，为全国和全世界争取了抗疫的时间和机会。

　　虽然健康可行能力在保护弱势群体方面具有优势，但也有很多伦理问题需要解决：如在构建预防网络和实施救助过程中，如何事先确保信息的真实有效？如何建立有效的社区和社区交流？如何建立一个可信任的预防工作网络和实施方案？哪些人可以被定义为弱势群体？如果我们对弱势群体进行分类和列举，那么这是强制性的还是推荐性的？对这类人群进行登记和注册的动机是什么？（也就是，别人配合登记的理由是什么？）应该允许个人指定自己需要的特别援助，还是应该基于数据库的客观分析提供援助？如何更新登记名单?谁应该有权访问数据库?如何更有效地、及时地共享数据库?应该在哪一个行政区域建立这样的数据库?如何平衡隐私权和紧急需求之间的关系等[9]。

　　面对疫情，我们需要建立有效的沟通、交流和协调机制，以便能快速做出正确决策，应对未知。这里涉及如专家、领导和普通民众之间的关系；媒体和大众社交平台在调节其中关系的作用；发挥重要作用的个人义务和责任，如与其个人利益相冲突的医护人员的义务和责任；公民的个人责任和合作精神等伦理问题。在健康可行能力的哲学伦理论述中，Ruger教授[7]172-204建议采用不完全理论化协议 （incomplete theoretical agreement）的方式，在健康实质问题的理论层面尚未达成一致的情况下，应优先考虑建立合理公平的程序机制，以便在具体问题上最大范围内达成一致，确保政策的有效实施，维护社会稳定。这些程序的要求包括：透明且公开、可诉程序、公开讨论和鼓励利益相关者参与等。如此次疫情期间，我国在疫情刚一发生就向世界卫生组织报告了相关情况，提醒其他国家对该疫情的重视；以及在国内应对疫情期间，每天的数据实时更新，各媒体不仅报道专家意见，而且实时辟谣，及时以正视听。

　　公共卫生涉及国民健康，具有性和权力性，同时也具有配合性。公共卫生解决的是国家政府和本国人民之间的关系，客体是公共健康，这不仅需要政府做出主导，同时需要与社区、企业、媒体、学术团体，甚至个人协同合作才能达成目标，这个特点体现了“我为人人，人人为我”的集体主义观念；在此次抗“疫”过程中，全国上下一心抗“疫”，全国14亿人宅家防范病毒，全国各地医务人员多次驰援湖北，各地人民群众纷纷捐款捐物，火神山、雷神山和方舱医院的火速修建并投入使用等，灾难面前，感动无处不在，无不让人动容，可见人民的高度配合是战胜此次疫情的中坚力量。

　　在灾害过程中，正义问题往往具有特殊的重要性，因为灾害往往助长和加剧根深蒂固的、长期存在和普遍存在的社会不公正模式。健康可行能力虽然较其他学说有一定优势，但一样解决不了突发公共卫生事件中资源紧缺和需求暴增之间的矛盾，以及预备储备物资中财政分配的伦理问题。功利主义以经济利益为导向，那么经济地位高的人获得资源的数量、质量和速度都大大超过经济地位低的人。而使用质量调整生命年来拯救人口的时候，老年人和残疾人则会面临边缘化的危险，但实际上，没有一个人的生命是不宝贵的。在此次疫情期间，作为以公立医院和公益性为主导的国家卫生体系，在资源不足和分配问题上面临严峻的挑战，这已然成为一个国际性难题。根据2019年对全球195个国家进行调查之后发布的首个卫生安全指数发现，没有一个国家对流行病或大流行做好了准备[10]。有关这方面的伦理问题，包括如何面对死亡和资源匮乏，当不是所有人都能活下去时，谁将活下去？由于资源的有限，如何设定有限资源的优先使用权？当突发公共卫生事件发生时，哪个社区或人群应该首先撤离？哪些人可以优先使用疫苗、药品和呼吸机等救援物资，如是否可以优先给医务人员提供医疗物资？社会是否应该投入大量资源来拯救那些选择留在原地的人？资源方面的伦理问题，还包括如何决定储备物资，什么资源应该被储备？以及库存量应该多大？多少财政份额应用于这些预防计划的制定和实施？如果没有发生紧急情况，哪些库存需要处理以及怎么处理？如果灾难是高风险、低概率的，如生物危机，政府是否应该投入更多财政进行实验室的建设以应对完全有可能不会发生的危机[9]？这一系列难题都需要未来更深入的探讨和研究。

　　[8]赫拉利.今日简史:人类命运大议题[M].林俊宏,译.北京:中信出版集团,2018:103.

　　原文标题：“新冠肺炎疫情防控中个人健康可行能力的伦理思考”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷第17期，17页-19页。返回搜狐，查看更多